LEMBAR PENILAIAN

LOMBA IBU HAMIL SEHAT TINGKAT DESA MUARA TELANG

KECAMATAN SUMBER MARGA TELANG KABUPATEN BANYUASIN
TAHUN 2016

PETUNJUK PENILAIAN

1. PERHATIKAN TABEL HAL/ITEM YANG DINILAI DAN ANGKA-ANGKANYA

2. BERIKAN NILAI PADA TIAP HAL/ITEM SESUAI DENGAN TABEL
3. HITUNG JUMLAH TOTAL DARI NILAI-NILAI TERSEBUT
4. IBU HAMIL DENGAN JUMLAH TOTAL TERTINGGI AKAN DIPILIH MENJADI JUARA I, II DAN III

IDENTITAS PESERTA

NAMA IBU HAMIL :

NAMA SUAMI IBU HAMIL :
UMUR IBU HAMIL :
DUSUN :
HPHT :
TP :
USIA KEHAMILAN :

POIN I
TABEL IBU DAN SUAMI
SKOR
RIWAYAT PENDIDIKAN
IBU SUAMI
TIDAK SEKOLAH 20 20
SD TIDAK TAMAT 40 40
SD TAMAT 50 50
SMP TIDAK TAMAT 40 40
SMP TAMAT 30 30
SMA TIDAK TAMAT 30 30
SMA TAMAT 30 30
AKADEMI/PERGURUAN TINGGI TIDAK TAMAT 20 20
AKADEMI/PERGURUAN TINGGI TAMAT 20 20

PEKERJAAN
TIDAK BEKERJA 20 GUGUR
BURUH (TANI/PERKEBUNAN/NELAYAN/BANGUNAN) 50 50
NON FORMAL (PEDAGANG/WIRASWASTA/PETANI PEMILIK LAHAN) 45 45
FORMAL (PEGAWAI NEGERI/ABRI/KARYAWAN SWASTA) 40 40

RIWAYAT PERNIKAHAN
PERNIKAHAN PERTAMA 50 50
PERNIKAHAN KEDUA 40 40
PERNIKAHAN KETIGA 20 20
PERNIKAHAN KEEMPAT DAN SETERUSNYA 10 10

UMUR IBU SAAT MENIKAH

KURANG DARI 21 TAHUN 10 -
21 TAHUN GENAP SAMPAI 29 TAHUN 50 -
30 TAHUN GENAP SAMPAI 34 TAHUN 30 -
34 TAHUN GENAP ATAU LEBIH 10 -

UMUR SUAMI SAAT MENIKAH

KURANG DARI 21 TAHUN - 10
21 TAHUN GENAP SAMPAI 29 TAHUN - 50
30 TAHUN GENAP SAMPAI 36 TAHUN - 40
37 TAHUN GENAP ATAU LEBIH - 10

RIWAYAT PENYAKIT
TIDAK ADA 50
ADA (TBC/HEPATITIS/ASMA/JANTUNG/HIV AIDS/DM/HIPERTENSI) 10

RIWAYAT KEHAMILAN
KEHAMILAN PERTAMA 50
KEHAMILAN KEDUA 40
KEHAMILAN KETIGA 30
KEHAMILAN KEEMPAT 20
KEHAMILAN KEEMPAT DAN SETERUSNYA 0

KELAS IBU HAMIL

MENGIKUTI KELAS IBU HAMIL 50
TIDAK MENGIKUTI KELAS IBU HAMIL 20

RENCANA PERSALINAN
DOKTER SPOG 50
BIDAN 50
DUKUN 0

TABUNGAN PERSALINAN
ADA 50
TIDAK ADA 10

RIWAYAT KONTRASEPSI
(UNTUK KEHAMILAN PERTAMA)
TIDAK MENGGUNAKAN KONTRASEPSI 50
PERNAH MENGGUNAKAN KONTRASEPSI 10
KONTRASEPSI YANG DIGUNAKAN
(UNTUK KEHAMILAN KEDUA DAN SETERUSNYA)
TIDAK MENGGUNAKAN KONTRASEPSI 10
MENGGUNAKAN KONTRASEPSI
a. SEJAK MELAHIRKAN 50
b. 40 HARI SEJAK MELAHIRKAN 45
c. 2 BULAN SEJAK MELAHIRKAN 30
d.3 BULAN SEJAK MELAHIRKAN 20
e. 4 BULAN SEJAK MELAHIRKAN 10

JARAK KEHAMILAN
(UNTUK KEHAMILAN PERTAMA)
< 2 TAHUN 10
2 TAHUN 50
3 TAHUN 20
> 3 TAHUN 10
(UNTUK KEHAMILAN KEDUA DAN SETERUSNYA)
< 2 TAHUN 10
2 TAHUN 50
3 TAHUN 20
> 3 TAHUN 10

FREKUENSI PEMERIKSAAN KEHAMILAN

2 MINGGU SEKALI 40
1 BULAN SEKALI 50
2 BULAN SEKALI 40
3 BULAN SEKALI 20
> 3 BULAN SEKALI 10

KONSUMSI TABLET FE
SEJAK AWAL KEHAMILAN 50
3 BULAN KEHAMILAN 40
6 BULAN KEHAMILAN 30
9 BULAN KEHAMILAN 10

POLA NUTRISI
FREKUENSI
< 3 KALI SEHARI 30
3 KALI SEHARI 50
> 3 KALI SEHARI 40

PROPORSI MAKANAN
NASI DENGAN LAUK PAUK, SAYUR DAN BUAH 50
NASI DENGAN LAUK PAUK DAN SAYUR 40
HANYA NASI DAN LAUK 20
HANYA NASI 10

KONSUMSI SUSU
MINUM SUSU 50
TIDAK MINUM SUSU 10

POLA ISTIRAHAT
< 6 JAM 20
6 - 7 JAM 50
> 7 JAM 30

POLA PERSONAL HYGIENE

SANGAT BERSIH 50
BERSIH 45
TIDAK BERSIH 20

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
TES GOLONGAN DARAH
PERNAH DAN TAHU GOLONGAN DARAH 50
TIDAK TAHU DAN TIDAK PERNAH 10

TES URINE
PERNAH 50
TIDAK PERNAH 10

TES HEMOGLOBIN
PERNAH 50
TIDAK PERNAH 10

POIN II
STATUS IMUNISASI TETANUS TOKSOID (TT)

PENGETAHUAN IBU TENTANG IMUNISASI TETANUS TOKSOID (TT)

TAHU 50
TIDAK TAHU 10

IMUNISASI TT1, TT2 DAN TT3

SAAT SEKOLAH DASAR (SD) 50
AWAL KEHAMILAN 20
6 BULAN KEHAMILAN 30
7 BULAN KEHAMILAN 40
8 BULAN KEHAMILAN 40
TIDAK PERNAH 10

IMUNISASI TT4
SAAT REMAJA 50
SAAT AKAN MENIKAH 50
AWAL KEHAMILAN 10
6 BULAN KEHAMILAN 30
7 BULAN KEHAMILAN 40
8 BULAN KEHAMILAN 40
TIDAK PERNAH 10

IMUNISASI TT5
AWAL KEHAMILAN 20
6 BULAN KEHAMILAN 50
7 BULAN KEHAMILAN 40
8 BULAN KEHAMILAN 40
TIDAK PERNAH 10
 POIN III
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN UMUM
KEADAAN UMUM :
KESADARAN :
TINGGI BADAN :
BERAT BADAN
SEBELUM HAMIL :
SEKARANG :
LINGKAR LENGAN ATAS (LILA) :
TANDA TANDA VITAL
TEKANAN DARAH :
HEART RATE :
RESPIRATORY RATE :
TEMPERATURE :

PEMERIKSAAN KHUSUS
INSPEKSI

KEPALA :

MUKA :

MATA :

MULUT :

TELINGA :

LEHER :

PAYUDARA :

ABDOMEN :

TANGAN :

KAKI :

PALPASI
PEMERIKSAAN LEOPOLD

LEOPOLD I :

LEOPOLD II :

LEOPOLD III :
 LEOPOLD IV :

PEMERIKSAAN AUSKULTASI
DJJ :
FREKUENSI :

HASIL PEMERIKSAAN :

POIN IV
PEMERIKSAAN PSIKOLOGI PADA IBU HAMIL
SKOR

1. ibu hamil bahagia dan nyaman dengan kehamilannya

2. suami dan keluarga bahagia dengan kehamilannya

3. ibu hamil dan suami merasa tidak khawatir dengan perubahan bentuk tubuh

4. Ibu hamil tidak mengalami kecemasan ataupun kebingungan selama

menghadapi masa kehamilan

5. Ibu hamil mengetahui tentang tanda tanda bahaya dan masalah lain yang
mungkin terjadi dalam masa kehamilan, persalinan dan nifas

6. Ibu Hamil mengetahui bahwa tidak ada pantangan dalam kehamilan

7. Ibu hamil tahu mengenai makan makanan bergizi, pola nutrisi, personal
hygiene dan aktivitas fisik

8. Ibu hamil mengetahui tentang pentingnya KB pasca persalinan

9. Ibu hamil dan suami tahu mengenai BAKSOKUDA

10. Ibu Hamil tahu apa yang harus dihindari selama masa kehamilan, persalinan
dan nifas

11. Ibu Hamil mengetahui mengenai IMD, perawatan bayi baru lahir, ASI
Eksklusif, keluarga Berencana dan Imunisasi pada Bayi

12. Ibu sering mengajak anak di dalam kandungan berkomunikasi

13. Ibu Hamil mampu memberikan pengertian mengenai kehamilan pada anak
(bagi yang sudah memiliki anak)

14. Ibu hamil tahu mengenai 4T

15. Ibu Hamil mengetahui tentang tanda persalinan