FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP

USULAN TANDA KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA SATYA

(isi sesuai yang tertera pada SK

1 Nama Lengkap
Pangkat)
2 Tempat Lahir/ Tgl. Lahir
3 NIP (isi nomor SK CPNS dan TMT CPNS)
4 Pendidikan Terakhir
5 Pangkat dan Golongan Ruang Terakhir
6 SK CPNS (TMT) (isi nomor SK CPNS dan TMT CPNS)
(isi nama jabatan lengkap dengan kab.
dan prov. Cth: Kepala BKPSDM
7 Jabatan Terakhir (TMT)
Kabupaten Bintan Provinsi Kepulauan
Riau, berikut nomor dan tanggal SK)
8 Jenis Kelamin (Pria/Wanita*)
Tanda Kehormatan yang sudah dimiliki (nomor, tanggal dan tahun KEPPRES)
9
(Nomor,Tanggal dan Tahun Keppres)
10 Konversi NIP Baru dari BKN (jika ada, jika tidak diisi NIP baru)
(Contoh Pengisian: “Dalam masa kerja
Hukuman Disiplin
secara terus menerus selama 15
11 (Jenis, Nomor, dan TMT dijatuhi hukuman
tahun Tidak Pernah dijatuhi hukman
s.d. selesai)
disiplin sedang/berat”)
CTLN (Nomor, Tanggal, Tahun dan TMT
12
s.d. selesai)

Tempat, Tanggal

Mengetahui,
(Jabatan Atasan Langsung) Hormat saya,

(tanda tangan diberi cap/stempel (tanda tangan)

perangkat daerah)

(Nama) (Nama)
(NIP) (NIP)