B A D A N I H S A N A N G G O TA J A B ATA N P E N D I D I K A N

NEGERI SELANGOR D.E.

BORANG KEAHLIAN SEUMUR HIDUP
No Pendaftaran 1661

1. Nama Ahli ( Mengikut Dalam Kad Pengenalan )

2. No, Kad Pengenalan 3. No. Fail JPNS

4. No.Ahli :

5. Alamat Rumah ( Tetap ) :.............................................................................................

..................................................................................... 6. No. Tel :.................................

No. H/Pone :…………………………………E – mail :………………………………………

7. Penama / Penama-penama : 8. Tarikh Bersara: ……………………..

Bil Nama No. Kad Pengenalan Hubungan % Bahagian

.

Bersama ini disertakan slip bank berjumlah RM300.00 dan sekeping gambar berukuran
passport untuk kad keahlian seumur hidup. Wang hendaklah dimasukan atas nama
Badan Ihsan Anggota Jabatan Pendidikan Selangor.No. Akaun Maybank : 5621
0610 6244

Tandatangan : ................................................... Tarikh : …………………

( Kegunaan Pejabat / Penyelaras )

Diluluskan Oleh : …………………………….. ………………………….

( Tandatangan dan Cop )
Tarikh ;

Isi dalam 2 salinan bersama slip pembayaran.