DATA UNTUK PENGISIAN PEMUTAKHIRAN DATA MANDIRI (PDM) DI MY SAPK BKN

1. RIWAYAT UBAH PROFILE

Kontak Pribadi

Alamat Domisili No. Handphone

085258548770
Data Pendukung
NIK KK No Akte Kelahiran No. NPWP Tanggal NPWP
3509111107700011 3509131409057391 3509/AL/T/2010/RAL.693.012.8175 483514071626000 15 Sep 2008
No. BPJS Kesehatan No. Karis/Karsu No. TASPEN Tanggal TASPEN No. TAPERA / SITARA
046090 132902 048488G 131973397 09 Okt 1993 1
CONTOH KELAS JABATAN
PANGKAT GOLONGAN KELAS JABATAN
Penata Muda III/a 8
Penata Muda Tk. I III/b
Penata III/c 9
Penata Tk. I III/d
Pembina IV/a 11
Pembina Tk. I IV/b
Pembina Utama Muda IV/c

2. RIWAYAT PANGKAT/GOLONGAN
Upload dokumen : SK Pangkat Terakhir

Masa Kerja Golongan (Tahun) Masa Kerja Golongan (Bulan) TMT Golongan Nomor SK
18 tahun 4 bulan 01 April 2015 823.4/303/212/2015

Tanggal SK Nomor Pertek BKN Tanggal Pertek BKN

24 Feb 2015 CG-23509001296 24-02-2015

3. RIWAYAT PENDIDIKAN
Upload dokumen : Ijasah Terakhir sesuai yang tercantum di SK Pangkat Terakhir
 Pendidikan (jurusan) Nama Sekolah/Universitas/Institusi Tahun Lulus Tanggal Lulus Nomor Ijazah
Magister Ilmu Administrasi UNIVERSIAS 17 Agustus 1945 2003 20 Juni 2003 1066/MA-I/VI/2003
Surabaya
4. RIWAYAT JABATAN
Upload dokumen : SK Kenaikan Jabatan (misalnya dari golongan 2 d ke 3 a, dari gol 3 b ke 3 c, dari gol 3 d ke 4 a)
Keterangan : 3a / 3b (guru pertama), 3c / 3d (guru muda), 4a/4b (guru madya)

Unor (unit kerja) TMT Jabatan Nomor SK Tgl SK

Kecamatan Ambulu Kepala Seksi PMD pada 800/1989/313/2015 28 September 2016
Kecamatan Ambulu
Kabupaten Jember Eselon
4.a

5. RIWAYAT PENINJAUAN MASA KERJA

6. RIWAYAT CPNS / PNS

Upload dokumen : SK CPNS, SK PNS, SK SPMT (kalau ada)
CPNS

Nomor SK Tgl SK Nama Jabatan yg mengangkat KARPEG

CPNS
813.2/132/112.05/1991 30 Nov 1991 An. GUBERNUR JAWA Timur L 015294
PNS

Nomor SK CPNS Tgl SK CPNS Nama Jabatan yg mengangkat Nomor SK PNS Tgl SK PNS
CPNS
813.2/132/112.05/1991 30 Nov 1991 An. GUBERNUR JAWA tIMUR 821.12.1/468/112.05/93 30 April 1993

TMT PNS Nomor Surat tanda tamat
Pendidikan dan Latihan
(STTPL) / Diklat Prajab
1 893.3/118/112.35.05/93
Tanggal Surat tanda Nomor Surat Pernyataan Tanggal Surat
tamat Pendidikan dan Melaksanakan Tugas (SPMT) Pernyataan
Latihan (STTPL) Melaksanakan Tugas
(SPMT)
22 Februari 1993 813.2/110/112.35.23.05/92 14 Maret 1992
 Desem
ber
2002

7. RIWAYAT DIKLAT/KURSUS
Upload dokumen : Sertifikat Diklat 1 saja yg terakhir/terbaru

Nama Diklat Institusi Penyelenggara Nomor Sertifikat Tahun Diklat

SOLUSI – Lembaga Pelatihan 535/LPPSDM/X/2016 2016
Bimbingan Tekhnik Penelitian Pengembangan Sumber
Tidakan Kelas dan Artikel Daya Manusia
Ilmiah

Tanggal Mulai Tanggal Selesai Durasi (Jam)

07 Oktober 2016 09 Oktober 2016 32 Jam

8. RIWAYAT KELUARGA
Orang Tua
Upload dokumen : KK

Nama bapak Tgl Lahir Nomor KTP Alamat No HP Tgl Meninggal

(kalau wafat)
2004

Nama ibu Tgl Lahir Nomor KTP Alamat No HP Tgl Meninggal

(kalau wafat)
MARKATI 2021

Pasangan
Upload dokumen : surat nikah

Kalau PNS (masukkan NIP) Nama Tgl Lahir No KTP

SAPUTRI 01 FEBRUARI 1976 3509114102760008
Nomor KARSU/KARIS Alamat No HP email
226108 K RT 009 RW 003 KRAJAN
LOJEJER, WULUHAN
JEMBER

Akta meninggal (kalau wafat) Tgl meninggal (kalau wafat)

Anak
Semua anak (termasuk yg sudah tidak masuk ke tunjangan/KK)
Upload dokumen : akte kelahiran anak

Kalau PNS (masukkan NIP) Nama Tgl Lahir No KTP Alamat

SYAHIDI ALAMSYAHRONY 11 FEBRUARI 3509111102970005 RT 009 RW 003 KRAJAN
1997 LOJEJER, WULUHAN,
JEMBER

No HP email No Akte Kelahiran

082336044597 syahidialamsyahroni@gmail.com 3509/AL/lst/2001/RAL.69800085.4245

Kalau PNS (masukkan NIP) Nama Tgl Lahir No KTP Alamat

ABDILLAH MARIA PUTRI 26 AGUSTUS 3509116608030004 RT 009 RW 003 KRAJAN
2003 LOJEJER, WULUHAN,
JEMBER

No HP email No Akte Kelahiran

77/3845/2003
 Akta meninggal (kalau wafat) Tgl meninggal (kalau wafat)

9. RIWAYAT SKP
Upload dokumen : SKP tahun 2019 dan 2020
Tahun 2020

Nilai SKP Orientasi Pelayanan Integritas Komitme Disiplin Kerja sama Nilai prestasi kerja
n
85,05 82 85 82 82 85 83,20

Data Penilai

NIP Penilai Nama Penilai Jabatan Penilai Unor (unit kerja) Penilai
197406041999122001 AMINAH, S. Pd Guru Muda / Plt. Kepala SDN Puger Wetan 03 Kec.
Sekolah Puger
Data Atasan Penilai
NIP Atasan Penilai Nama Atasan Penilai Jabatan Atasan Penilai Unor (unit kerja) Atasan
Penilai
19650925200122002 DHEBORA KRISNOWATI S, S.Pd, Kepala Bidang Sekolah Dasar Dinas Pendidikan Kabupaten
M. Pd Jember

10. RIWAYAT PENGHARGAAN

11. RIWAYAT ORGANISASI

Abaikan kalau jabatan hanya ANGGOTA

12. RIWAYAT CLTN

Contoh : cuti umroh, cuti melahirkan, dll

Tgl SK Tgl Mulai CLTN Tgl Selesai CLTN Tgl Aktif No Pertimbangan Tgl Pertimbangan
Teknis BKN Teknis BKN