FORMULIR BIODATA

DATA UTAMA
NIP Baru : 19670120 199301 2 001
Nama (Sesuai DB BKN) : Marlyna Azora Mardiaz
Gelar Depan : drg.
Gelar Belakang :-
Tempat Lahir : Tanjung Karang
Tanggal Lahir : 20 Januari 1967
Agama : Islam
Alamat Lengkap : Jl. UNIB Permai Blok II No 34 Pematang Gubernur Bengkulu
No Telp/HP : 08117303167
Email : marlynaazora167@gmail.com
NIK : 1771046001670001
No.Kartu Pegawai : F 365850
No.NPWP : 07.021.893.8-311.000
No. BPJS Kesehatan : 0000031293843
No. SK CPNS /TMT CPNS : KP.00.02.2.4.2222 / 1 Januari 1993
No. SK PNS / TMT PNS : KP.00.03.4.1.6274 / 1 April 1994
Kedudukan Hukum : Aktif / CLTN / TUBEL

DATA POSISI
Instansi Induk : Pemerintah Kota Bengkulu
Lokasi Kerja : Kota Bengkulu
Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kota Bengkulu
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Pasar Ikan Kota Bengkulu
Jenis Jabatan : 1. Struktural 2. Fungsional Umum 3. Fungsional Tertentu
Nama Jabatan : Dokter Gigi Ahli Madya
(Nama Jabatan Sesuai Dengan Riwayat Jabatan Terakhi/SK Terakhir)
TMT Jabatan : 01 April 2019

DATA RIWAYAT
Riwayat Golongan
Gol No SK Tgl SK TMT Gol No Pertek BKN Tgl BKN Jenis KP
IV/c 000041/KEP/AA/15001/19 28-03-2019 01-04-2019 AA-21771000013 21-03-2019 Kep.Pres
IV/b SK.823.4-H.76 04-05-2009 01-04-2009 HG-58040000246 30-03-2009 Kep. Gub
IV/a SK.823.4-217 11-04-2006 01-04-2006 HG-5804000602 22-03-2006 Kep. Gub
III/d SK.823.3-125 24-09-2003 01-10-2003 HB-5804000065 08-09-2003 Kep. Wal
III/c 14-07.71/009/KEP/X/1999/T 18-10-1999 01-10-1999 KP.04.01.1-2.3681 09-08-1999 BKN
III/b 14-07/00020/KEP/X/1996 20-01-1997 01-10-1996 KP.04.01.1-1.3431 26-0901996 BKN
III/a KP.00.03.4.1.627 30-03-1994 01-04-1994 Menkes

Keterangan Isian Untuk Jenis KP :

1. Golongan dari pengadaan CPNS/PNS
2. Reguler
3. Pilihan (Jabatan Struktural)
4. Pilihan (Jabatan Fungsional Tertentu)
5. Pilihan (Penyesuaian Ijazah)
Riwayat Pendidikan
Gelar Gelar
Pendidikan Tanggal Lulus No. Ijazah Nama Sekolah
Depan Belakang
Universitas Prof. Dr.
S1 Kedokteran Gigi 29-04-1992 DG.1041 drg -
Moestopo (Beragama)
SMA 28-04-1986 No. 01 OC ob 0291807 SMA N 25 Jakarta - -
SMP 28-05-1983 No 02 OB ob 0677169 SMP N Trenggalek Jatim - -
SD Kristen Jatibarang
SD 17-05-1980 XAa No 264429
Indramayu

Riwayat Jabatan
Jenis
Jabata TMT
Nama Jabatan Unit Kerja TMT Jabatan No. SK
n Pelantikan

Jenis Jabatan
1. Struktural
2. Fungsional Umum
3. Fungsional Tertentu

Riwayat Diklat Struktural

Nama Diklat Nomor Setifikat Tanggal Lama Diklat (jam)

Riwayat Diklat Fungsional

Tipe Lama Diklat Institusi
Instansi Nama Diklat No. Sertifikat Tanggal
Diklat (jam) Penyelenggara

Tipe Diklat :
1 Diklat Fungsional
2.Dikalat Teknis
3 Seminar/Workshop/Magang

DATA KELUARGA
Form Orang Tua

Nama Orang Tua Tgl Lahir Status Hidup Pekerjaan

Ayah H. Achmad Zaini Bay, SH 12 Agustus 1939 Hidup Pensiunan
 Ibu Hj. Mariani 20 Mei 1945 Meninggal -

Form Suami/Istri
PNS : 1. Ya 2. Tidak
NIP :
Nama : Maharuddin
Tempat Lahir : Palembang / 24 Desember 1966
Tgl Menikah : 17 September 1994 Akta Menikah :
Tgl Meninggal :- Akta Meninggal : -
Tanggal Cerai :- Akta Cerai : -

Form Anak
Jenis Status Status
Nama Anak Tempat Lahir Tgl Lahir
kelamin Anak Pekerjaan
Arco Manza Adiputra Jakarta 20-03-1995 L AK Dokter
Maharani Zahro Zafira Bengkulu 07-06-1997 P AK Mahasiswi
Marissa Aurelya Putri Bengkulu 30-09-2000 P AK Mahasiswi
Maiza Anissa Ramadani Bengkulu 20-08-2014 P AK Pelajar

Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya, dan apabila dikemudian hari terbukti
tidak benar saya bersedia mempertanggungjawabkannya.

Bengkulu, September 2021

ASN Yang Mengisi

___________________________________
NIP.