FORMULIRISIAN ASN

PEGAWAI NEGERI SIPIL Pas Photo

LatarMerah
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU 4 x 6 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Gelar Depan  dr
2 Nama(tanpa gelar) Kurnia Meity Isasari
3 Gelar Belakang Sp.OG
4 NIP 197205112002122002
5 Pangkat/ Gol. Terakhir Penata / III / C
6 Jabatan Dokter Muda
7 Instansi RSUD Ibnu Sutowo Baturaja
8 Tempat/Tgl. Lahir Bandung, 11 MEI 1972
9 JenisKelamin Perempuan
10 Agama Islam
11 NPWP 48.978.769.7-302.000
12 No. HP 081278130669
13 Alamat Email Aktif Kurnia.supron@gmail.com
14 Status Perkawinan Menikah
Dr. Sutomo Kel. Sukajadi Kec. Baturaja Timur Kab. Oku
15 Alamat Prov. Sumatera Selatan

Formasi Tahun Anggaran 2002

TMT CPNS 01 Desember 2002
Nomor SK KP.00.02.1.2064
16 CPNS
Tanggal SK 15 Maret 2003
Golongan III/b
Pendidikan (awal CPNS) S.1 (Dokter Umum)
Nomor 800/1639/III/I.2/2003
17 SPMT
Tanggal 31 Juli 2003
TMT PNS 01 Agustus 2004
18 PNS Nomor SK KP.00.02.1.III.6893
Tanggal SK 13 Juli 2004
Nomor 19593/DIKLAT PRAJAB III/ 07/LAN/2003
19 STTPL
Tanggal 31 Desember 2003

Keterangan Nomor 812.3/21/06/2004

20
Dokter Tanggal 16 Juni 2004
21 No.Seri KARPEG 391/KEP/KARPEG/2004
22 No. Seri TASPEN 140365196
*) Coret yang tidakperlu
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan

NAMA SEKOLAH / TANGGAL NAMA KEPALASEKOLAH/REKTOR/ GELAR GELAR

NO. TINGKAT JURUSAN NOMOR IJAZAH
PERGURUAN TINGGI LULUS DIREKTUR/DEKAN PROMOTOR DEPAN BELAKANG

1 Sekolah Dasar SDN 02 Baturaja - 11 OA oa 78407 01 Juni 1984 Cek Hon - -

2 Sekolah Menengah Pertama SMP N 1 Baturaja - 11 OB ob 0698088 08 Juni 1987 Abu Mansyur - -

3 Sekolah Menengah Atas SMA N 1 Baturaja IPA FISIKA 11 OC oh 0043702 21 Mei 1990 Amir Hamzah S.H - -
Prof. Ir. H. Machnud Hasjim,
4 Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Kedokteran Umum 036080-04-1998 22 Juni 1998 dr -
M.M.E
Spesialis Obstetri & 09 Oktober
5 Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya 088866-64-2013 Prof. Dr. Badia Perizade, M.B.A dr Sp.OG
Ginekologi 2013
6

10

11

12

13
* Sampai pendidikan terakhir yang diakui secara kepegawaian

2. KURSUS DIKLAT STRUKTURAL

 NO. NAMA DIKLAT STRUKTURAL NOMOR SERTIFIKAT TGL. SERTIFIKAT

3. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA
TGL-BLN-
NO. NAMA DIKLAT KURSUS NO. SERTIFIKAT INSTANSI INSTITUSI PENYELENGGARA
THN
(JAM)
1 98 Jam 02-11 BAPELKES PALEMBANG
Diklat Pratugas Bagi dr/drg PTT XX/XVIII 308266/H/Q.16/000491/XI/98
Nopember DepKes RI
1998
2 Pelatihan TOT Instruktur Klinik bagi dokter 14-19 Mei
- - BKKBN Kanwil BKKBN Prov. Sum-Sel
dan Bidan Se Sumatera Selatan 2000
3 08-20
19593/DIKLAT PRAJAB
Diklat Prajabatan Golongan III 135 Jam Desember DepKes RI BanDiklat Prov. SumSel
III/07/LAN/2003
2003
4 Diklat TB Paru bagi Petugas UPK 51 Jam 06-12 Juni 001832/Q.16/Bapelkes/04 DINKES PROV SUMSEL DINKES PROV SUMSEL
2004
5 Pelatihan Biostastistik Komputer untuk 26 Juli 2008 155/IKM-IKK/FK/VII/2008 Bagian IKM & IKK FK UNSRI Bagian IKM & IKK FK UNSRI
Analisis Data Penelitian Observasional & -
Eksperimen
6 Pelatihan Standardisasi Asultan Persalinan 42 Jam 17-21 789/04-01/STFK/CSP-APN/XII/08 JNPK KR Kota Palembang JNPK KR Bekerjasama dengan
Normal (APN) Desember Departemen Obgin RSMH/ Fk Unsri
2008 Palembang
7 Pelatihan Resusitasi Neonatus 16 Jam 07-08 Juni 0382/PB/A.7/01/2008 Kerjasama PERINASIA IDAI/POGI/PERINASIA
2008 /IDAI/POGI
8 Pelatihan Ponek - 17-21 437/WIL-Sumsel/ A.7/IV/2009 JNPKKR Pusat Pelatihan Klinik Sekunder
Februari Prov. Sum-Sel
2009
9 Pelatihan Manajemen Laktasi 16 Jam 30-31 0881/PB/A.7/03/2009 PERINASIA PERINASIA
Januari 2010
10 Pelatihan Manajemen Konservatif untuk - 21 720/WIL-Sumsel/A.7/XII/2010 POGI Palembang POGI Palembang
Pendarahan Pasca Persalinan Desember
 2010
11 Pelatihan Manajemen Laktasi - 12-13 733/ WIL-Sumsel/A.7/II/2011 PERINASIA PERINASIA
Februari
2011

III. RIWAYAT KELUARGA

1. Istri / Suami( Data diisi walaupun status perkawinan / cerai )
TANGGAL
SUAMI TEMPAT /
KAWIN / MENIKAH / NO. KARIS / STATUS
/ ISTRI NIP * (Apabila PNS) NAMA TANGGAL AKTE NIKAH / AKTE CERAI
KE CERAI CERAI / KARSU HIDUP
LAHIR
MENINGGAL
1 Adrianes Yulius Baturaja, 15 Kawin 33/10/II/1997 16 Februari Hidup
Mei 1969 1997

2. Anak(dalam tanggungan maupun tidak dalam tanggungan )

ANAK
DARI
SUAM TEMPAT / STATUS
I/
NAMA L/P PEKERJAAN STATUS ANAK * STATUS HIDUP ANAK DARI ISTRI/SUAMI
TANGGAL LAHIR PERKAWINAN **
ISTRI
KE
1 M. Mulki Alfadrian Palembang, 08 L Kandung Kawin Hidup Kurnia Meity Isasari / Adrianes Yulius
Wiraswasta
Juli 1997
2 Fathira Azzahra Betadrian Baturaja, 01 P Mahasiswa Kandung Belum Kawin Hidup Kurnia Meity Isasari / Adrianes Yulius
Februari 2001
3 Keisha Azzahra Tetadrian Baturaja, 08 P Mahasiswa Kandung Belum Kawin Hidup Kurnia Meity Isasari / Adrianes Yulius
Februari 2003
4 M. Abizzar Gamadrian Baturaja, 30 L Pelajar Kandung Belum Kawin Hidup Kurnia Meity Isasari / Adrianes Yulius
April 2005
* Status Anak : Kandung / Tiri / Angkat ** Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda

3. Orang Tua Kandung

 TANGGAL
TEMPAT /
ORANG TUA NAMA PEKERJAAN STATUS HIDUP MENINGGAL(bila
TANGGAL LAHIR
sudah meninggal)
Supron Belimbing, 1939 TNI -
Ayah

Habnah Durian, 14 IRT - 30 Juni 2022

Ibu
Nopember 1942

4. Saudara Kandung
TANGGAL
N TEMPAT / STATUS
NAMA PEKERJAAN STATUS HIDUP MENINGGAL ( bila
O TANGGAL LAHIR PERKAWINAN
sudah meninggal )
1 Yarlita Eka Sari Bandung, 14 IRT Kawin Hidup -
Januari 1971
2 Mardalena Sari Dewi Bandung, 28 IRT Janda Hidup -
Maret 1975
3 Verdy Alfi Syahrin Bandung, 09 Wiraswasta Kawin Hidup -
September 1977

5. Bapak / Ibu Mertua

TANGGAL
TEMPAT / TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN STATUS HIDUP MENINGGAL ( bila
LAHIR
sudah meninggal )
1 Mustofa Chalik Pensiunan PNS -

2 Masayu Noncik IRT -

IV. RIWAYAT PEKERJAAN

1. RiwayatKepangkatan / Golongan

SURAT KEPUTUSAN
NO. PANGKAT GOL RUANG TMT
PEJABAT NOMOR TGL.
1 CPNS III/b 01-12-2022 MenKes RI KP.00.02.1.2064 15-03-2003
Penata
2 Muda Tk.1 III/b 01-08-2004 MenKes RI KP.00.02.1.3.6893 13-07-2004
3 Penata III/c 01-10-2006 MenKes RI KP.04.01.2.1.15943 20-12-2006

           

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan

SURAT KEPUTUSAN
NO JABATAN TMT ESELON UNIT KERJA
NOMOR TANGGAL
Puskesmas 05
01-11- Penyandingan Kec. Nopembe
1 Dokter PTT 1998 Sosoh Buay Rayap Kp. 00.03.2.2.12.478 r 1998

Puskesmas
01-04- Penyandingan Kec. 24 April
2 Dokter PTT 2002 Sosoh Buay Rayap 134/KEP/KES/II/2002 2002

Puskesmas 29
01-08- Penyandingan Kec. Oktober
3 Dokter 2003 Sosoh Buay Rayap 824.3/01/BKD.III.1/2003 2003

Puskesmas 16
Kepala 16-11-- Penyandingan Kec. Nopembe
4 Puskesmas 2005 Sosoh Buay Rayap 821.2/143/26.7/VI r 2005

Puskesmas 06
Pj. Kepala UPTD 07-11- Penyandingan Kec. Nopembe
5 Puskesmas 2007 IV.a Sosoh Buay Rayap 82/800/III.2/KPTS/XXVIII/2007 r 2007

10
23-10- RSUD Ibnu Sutowo 820/446/KPTS/X.XXXI/ Desember
6 Dokter Sp.OG 2013 Baturaja IV.2/2013 2013
           
           
           
           
           
           
V. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NAMA BINTANG /SATYA LENCANA TGL.

NO NO. KEPUTUSAN
PENGHARGAAN KEPUTUSAN
1. Dokter Teladan III Tingkat Kabupaten OKU 445/2650/III/2.1/2003 12 Nopember
Tahun 2003 2003

2. Dokter Teladan Tingkat Kabupaten OKU 445/2765/XIV/2.1/2006 12 Nopember

Tahun 2006 2006

VI. PRESTASI KERJA 5 TAHUN TERAKHIR

TGL.
NO PRESTASI PEMBERI PENGHARGAAN
PENGHARGAAN

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini Saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

BATURAJA,..................................................................
PNS YANG BERSANGKUTAN

..................................................................