KD/RS

PEMBERITAHUAN PENDERITA/ TERSANGKA DEMAM BERDARAH DENGUE,

POLIOMYELITIS DAN TETANUS NEONATORUM
(Dikirim dalam 24 jam)

KOTA TANGERANG SELATAN PROPINSI BANTEN

Kepada:
Yth. Dinas Kesehatan
Kota Tangerang Selatan
- di Tempat
Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah merawat / memeriksa pasien:
Nama

: ___________________________________________

Umur/ Jenis Kelamin

: ___________________________________________

Nama orangtua

: ___________________________________________

Alamat Rumah

: ___________________________________________
RT____RW____Kelurahan______________________
Kecamatan______________ Kota Tangerang Selatan.

Tanggal mulai sakit

: ___________________________________________

Perawatan

: Rawat jalan/ Rawat Inap *)

KEADAAN PENDERITA SAAT INI

DIAGNOSA **)
HIDUP / MENINGGAL *)

Tersangka DBD

DBD. Dengue Blot Positif/ Negatif *)

DSS. Dengue Blot Positif/ Negatif *)

Poliomyelitis

Tetanus Neonatorum

Campak

_________________
Benda Baru................................., 2016
An. Kepala RS.
Bagian Perawatan/PoliUmum_______________
Dokter yang merawat,

(.................................................)

Tembusan:
Kepada Yth.
Catatan:
1. Gunakan Satu Formulir untuk satu penderita
2. Tembusan untuk Puskesmas supaya dikirim lewat anggota keluarga pasien
3. *) Coret yang tidak perlu
**) Beri tanda X sesuai hasil pemeriksaan

KD/RS

PEMBERITAHUAN PENDERITA/ TERSANGKA DEMAM BERDARAH DENGUE,

POLIOMYELITIS DAN TETANUS NEONATORUM
(Dikirim dalam 24 jam)

KOTA TANGERANG SELATAN PROPINSI BANTEN

Ka. Puskesmas :_____________________________

Catatan:
1. Gunakan Satu Formulir untuk satu penderita
2. Tembusan untuk Puskesmas supaya dikirim lewat anggota keluarga pasien
3. *) Coret yang tidak perlu
**) Beri tanda X sesuai hasil pemeriksaan