Anda di halaman 1dari 2

PEMERIKSAAN KESEHATAN

A. IDENTITAS
Nama Lengkap :
No Medical Record :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir / Umur :
Tanggal Pemeriksaan :
No. Hp :

B. ANAMNESA
Riwayat Penyakit
Keluhan Saat ini :
Riwayat Penyakit :
Riwayat Penyakit Keluarga :

C. PEMERIKSAAN
a. Keadaan Umum
Kesadaran :
Status Mentalis :
Merokok :

b. Tanda Vital
Tekanan Darah : mmHg Suhu : °C
Frekuensi Nadi : x/menit Frek Nafas : x/menit
Tinggi Badan : cm Berat Badan : Kg
Indeks Massa Tubuh : Kg/m² ( )

c. Pemeriksaan Fisik
Kepala :
Wajah :
Mata :
THT :
Mulut :
Leher :
Thorax
Paru – paru :
Jantung :
Abdomen
Hepar :
Lien :
Rectal :
Extremitas
Atas :
Bawah :
Reflek
Fisiologis :
Patologis :
Genitalia :

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG :
Audiometri :
Spirometri :
Rontgen Thorax (PA) :
USG :
Tradmill :
Laboratorium :

Anda mungkin juga menyukai