Kasus

Lampiran 14. Formulir Informasi Kematian Perinatal

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
FORMULIR INFORMASI KEMATIAN PERINATAL
RAHASIA

CATATAN
Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian janin dengan usia kehamilan 7 bulan (28
minggu) ke atas, termasuk lahir mati; dan kematian neonatus hingga usia 28 hari.

1. LOKASI TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL

1.1 Provinsi
1.2 Kabupaten/Kotamadya
1.3 Kecamatan
1.4 Desa/kelurahan
1.5 Dukuh/kampung
1.6 Tempat meninggal 1.Rumah sendiri/keluarga
2.Rumah dukun
3.Polindes
4.Pustu
5.Klinik Pratama
6.Tempat Praktik Mandiri Bidan
7.Puskesmas
a.PONED (Ya/Tidak)
8.Rumah Sakit
a.PONEK (Ya/Tidak)
b.Pemerintah/TNI/POLRI/Swasta
c.Tipe A-B-C-D-D Pratama
9.Dalam Perjalanan ke Fasilitas Kesehatan
1. 10. Lainnya, sebutkan: _______________________

2. KETERANGAN LAHIR MATI/NEONATAL

2.1 Nama bayi (bila lahir hidup) ………………………………………………………………………………………..
2.2 Nama ibu ………………………………………………………………………………………..
2.3 Alamat domisili Kampung: ………………………..................................................
Desa/Kelurahan: ……………………….......................................
Kecamatan: …………………………………….................................
Kabupaten:.........................................................................
2.4 Alamat sesuai KTP Kampung: ………………………..................................................
ibu/bapak (diisi bila Desa/Kelurahan: ……………………….......................................
berbeda dengan alamat Kecamatan: …………………………………….................................
domisili) Kabupaten:.........................................................................
2.5 Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
2.6 Tanggal lahir …… /……/……. tgl/bulan/tahun.
2.7 Kondisi saat Lahir 1. Lahir hidup 2. Lahir mati
2.8 Untuk lahir mati
a. Terdapat maserasi a. Ya b. Tidak
(kulit terkelupas)
b. Berbau a. Ya b. Tidak
2.9 Tunggal/kembar 1. Tunggal 2. Kembar
2.10 Tanggal meninggal* ……/…../…… tgl/bulan/tahun.
2.11 Umur saat meninggal …………………jam atau ……………………hari
2.12 Berat lahir …………. gram/………….kg
2.13 Usia gestasi saat janin mati ………….. minggu, atau ………………..bulan
atau saat bayi dilahirkan
2.14 Dugaan sebab kematian
atau gejala sebelum ............................................................................................
meninggal

3. FORMULIR INI DIISI OLEH

Nama pelapor
Jabatan pelapor Bidan Desa/kader/aparat desa/masyarakat

Hal 1 dari 28 RAHASIA

 Kasus

Alamat pelapor
Telepon Fax

Tanggal Tanda tangan:

Hal 2 dari 28 RAHASIA

 Lampiran 18. Formulir Ringkasan Medik Kematian Perinatal- Perantara

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
FORMULIR RINGKASAN MEDIK KEMATIAN PERINATAL-PERANTARA
RAHASIA

CATATAN
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal (kematian janin
sejak usia kehamilan 7 bulan (28 minggu) s/d bayi baru lahir sampai usia 28 hari; lahir mati
maupun lahir hidup) yang terjadi di fasilitas kesehatan
2. Formulir ini digunakan untuk merekam semua kasus kematian ibu di fasilitas kesehatan, termasuk
kematian yang terkait dengan abortus/mola dan kehamilan ektopik, kematian pada masa
kehamilan, persalinan atau nifas/42 hari setelah terminasi kehamilan, tanpa melihat usia gestasi
atau tempat terjadinya kehamilan tersebut.
3. Untuk RS, formulir diisi oleh dokter penanggung-jawab perawatan setelah audit medik-RS.
4. Bila kematian terjadi dalam perjalanan menuju fasilitas kesehatan rujukan, maka untuk
memastikan kematian, formulir ini diisi oleh petugas fasilitas kesehatan yang dituju. Bila pasien
kemudian dibawa pulang dan tidak mencapai fasilitas kesehatan, maka formulir ini diisi oleh bidan
puksesmas/koordinator setempat.
5. Beri kode (nomor kasus) pada tempat yang sesuai.
6. Bila ada, lampirkan: salinan resume kasus dari fasilitas kesehatan, otopsi verbal dan partograf
7. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian maternal. Formulir
asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP
di kabupaten/kota.

1. LOKASI PERAWATAN PERINATAL-NEONATAL

No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan
1.1 Provinsi …………………………………………………….
1.2 Kabupaten/Kotamadya …………………………………………………….
1.3 Lokasi tempat perawatan 1. Polindes
2. Puskesmas pembantu (pustu)
3. Tempat Praktik Mandiri Bidan
4. Klinik Pratama
5. Puskesmas:
a.PONED (Ya/Tidak)
6. Rumah Sakit:
a.Tipe : A - B - C - D – D Pratama
b.PONEK(Ya/Tidak)
c.Pemerintah/TNI/POLRI/Swasta
7. Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan
8. Lainnya, sebutkan:……………………………………………
……………………………………………………………………….
1.4 Kapan neonatus berada a. Masuk …/…/…hh/bb/tt
di fasilitas kesehatan ini b.Keluar …/…/…hh/bb/tt

1.5 Nomer rekam medik neonatus ……………………………………………………………………………………………

Lihat dokumen di …………………………………………………………………
Polindes/Puskesmas/Tempat Praktik
Mandiri Bidan/Klinik Pratama/RS

Hal 3 dari 28 RAHASIA

 2. INFORMASI DASAR JANIN ATAU NEONATUS SAAT LAHIR
No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai
3.1 Pertumbuhan janin 1. Sesuai masa kehamilan
2. Kecil masa Kehamilan
3. Besar masa kehamilan

3. LAHIR MATI
No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan
4.1 a. Pada saat ibu masuk ke fasilitas kesehatan 1. Ada
ini,adakah gawat janin 2. Tidak
4.2 Jika ada gawat janin 1.Sebelum persalinan
a. Kapan diketahui 2. Waktu persalinan
b. Jika sebelum persalinan, ............ minggu atau .............bulan
jelaskan umur gestasi

4. NEONATUS LAHIR HIDUP

No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan
5.1 APGAR score a. Menit ke-1.....................
b. Menit ke-5.....................
5.2 Tonus otot tidak baik 1.Ya 2. Tidak
5.3 Detak jantuk terdeteksi saat lahir atau saat tiba di 1.Ya 2. Tidak
fasilitas kesehatan
5.4 Frekuensi jantung < 100/menit 1.Ya 2. Tidak
5.5 Resusitasi sederhana 1.Ya 2. Tidak
(Langkah awal) …………………………………………………………………..
Jika jawaban ya, …………………………………………………………………..
jelaskan apa …………………………………………………………………..
yang dilakukan …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
5.6 Resusitasi aktif 1. Ya 2. Tidak
selanjutnya …………………………………………………………………..
Jika jawaban ya, …………………………………………………………………..
jelaskan apa …………………………………………………………………..
yang dilakukan …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
5.7 Mulai tanda-tanda persalinan 1. Spontan
2. Karena Induksi
3. Sectio caesarea sebelum tanda-tanda
persalinan muncul

5.8 Cara persalinan a. Spontan tanpa alat bantu

b. Per vaginam dengan bantuan alat (forcep
atau vacuum)
c. Induksi
d. Sectio caesarea terencana
e. Sectio caesarea emergency

5. KONDISI BAYI SAAT MASUK DI FASILITAS KESEHATAN INI

Tidak diisi jika lahir mati, dilahirkan di fasilitas kesehatan ini dan belum pulang
No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan
6.1 Tanggal bayi masuk ......./....../....... Hh/bb/tt
Jam ....... : ....... Jam: menit

6.2 Berat waktu masuk ………………. gram

Hal 4 dari 28 RAHASIA

 6.3 Neonatus dirujuk 1.Ya 2. Tidak

Jika jawaban ya, 1.Polindes/poskesdes

lingkari 2.Puskesmas pembantu
yang merujuk 3. Tempat Praktik Mandiri Bidan
ke fasilitas 4. Klinik Pratama
kesehatan ini 5.Puskesmas PONED (Ya/Tidak)
6. Rumah sakit (A-B-C-D-D Pratama)
7.Dokter spesialis
8. Lainnya….
6.4 Alasan bayi dirujuk …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
6.5 Kondisi saat masuk di fasilitas kesehatan ini 1.Hidup 2.Mati
Jika hidup lanjutkan ke pertanyaan2 dibawah ini
6.6 Kejang pada saat masuk 1.Ya 2.Tidak
6.7 Suhu tubuh ………………………… °C
6.8 Gangguan nafas 1.Ya 2.Tidak
Jika ya:
a. Frekuensi nafas < 40/menit 1. Ya 2.Tidak

b.Frekuensi nafas > 60/menit 1. Ya 2.Tidak

c.Megap-megap 1. Ya 2.Tidak

d.Tarikan kuat dinding dada 1. Ya 2.Tidak

e.Tidak terdengar udara masuk (dengan 1. Ya 2.Tidak

stetoskop)
6.9 Frekuensi jantung/ menit 1.Tidak ada
2. < 100
3. 100- 160
4. > 160
9. Tidak diperiksa
6.10 Perfusi jaringan 1. < 3 detik
(capillary refill) 2. > 3 detik
9. Tidak diperiksa
a.Pengembang cairan (volume expander) 1.Ya, sebutkan tanggal &jam
.....................................................................
2.Tidak
b.Vasopressor 1.Ya, sebutkan tanggal &jam
.....................................................................
2.Tidak
6.11 Memerlukan resusitasi 1. Ya 2. Tidak
Jika ya, jelaskankan apa yang dilakukan ……………………………………….…………………………
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
.....................................................................
......................................................................
.....................................................................
6.12 Memerlukan Oksigen, jelaskan 1. Ya, berapa liter/menit ................ 2.Tidak
6.13 Pemeriksaan perut 1. Normal 2. Tidak normal
Jika tidak normal, jelaskan:

Hal 5 dari 28 RAHASIA

 ...............................................................................
...............................................................................
.......................................................... .....................
...................................................
6.14 Status HIV 1.Positif 2.Negatif
9.Tidak diperiksa
6.15 Diagnosis atau resume saat neonatus masuk ke fasilitas ini
...........................................................................................................................................................
.................................................................................................................................

6. KONDISI TERBURUK DI FASILITAS KESEHATAN INI

No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan
Keadaan umum
7.1 Kulit bayi:
a.Merah muda 1.Ya 2. Tidak
b.Kebiruan 1.Ya 2. Tidak
c.Pucat 1.Ya 2. Tidak
d.Bernanah 1.Ya 2. Tidak
Keluhan di atas muncul pada hari perawatan
ke……
e.Kuning 1.Muncul pada umur < 24 jam
2.Menetap pada > 14 hari
3.Sampai telapak kaki /tangan, pada usia .....
.....................................................................
7.2 Tali pusar: 1. Normal 2. Tidak normal
Jika tidak normal:
a.Kemerahan pada pangkal 1. Ya 2. Tidak
b.Kemerahan meluas sampai kulit 1. Ya 2. Tidak
c.Berbau 1. Ya 2. Tidak
d.Nanah 1. Ya 2. Tidak
e.Perdarahan 1. Ya 2. Tidak
Keluhan di atas muncul pada hari perawatan
ke………………………………………………………………..
Perawatan tali pusar 1.Bersih dan kering
yang tidak normal 2.Alkohol
3.Yodium povidon
4.Salep antibiotik
5.Lainnya.........................................................
7.4 Menangis 1.Normal
2.Lemah/merintih
3.Melengking
4.Tidak menangis, pada usia...........................
7.5 Gerakan bayi 1.Normal aktif
Jika jawaban 2. Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada
2 dan 3, kapan usia................
3.Tidak ada gerakan meski dirangsang, pada
usia................
7.6 Suhu tubuh a.Terendah ……....°C , pada hari perawatan ke.........
b.Tertinggi ….... ° C, pada hari perawatan ke.........
7.7 Kejang 1. Ya, pada hari perawatan ke .........
2. Tidak
7.8 Perdarahan intrakranial 1. Ya,pada hari perawatan ke…………
2. Tidak
7.9 Komplikasi pasca asfiksia 1.Ada 2. Tidak
Jika ada, sebutkan ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………

Hal 6 dari 28 RAHASIA

 ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………
7.10 Ubun-ubun 1.Rata
2.Cekung
3.Cembung/membonjol
Ubun-ubun yang tidak normal muncul pada hari
perawatan ke…………..
7.11 Mata 1.Normal
2. Cekung/Cowong
3. Bengkak
4. Belekan
5. Kuning
Keluhan di atas muncul pada hari perawatan ke...
7.12 Mulut bayi a.Mencucu
b.Kebiruan
c.Mengeluarkan air liur terus
d.Bercak putih
Keluhan di atas muncul pada hari perawatan ke...
7.13 Telinga
a.Mengeluarkan cairan 1. Ya 2. Tidak
b.Cairan berbau 1. Ya 2. Tidak
Keluhan di atas muncul pada hari perawatan ke…
7.14 Gangguan nafas 1. Ya 2. Tidak
Jika ya:
a. Frekuensi nafas < 40/menit 1. Ya, pada hari perawatan ke…….
2. Tidak
b. Frekuensi nafas > 60/menit 1. Ya, pada hari perawatan ke…….
2. Tidak
c. Megap-megap 1. Ya, pada hari perawatan ke…….
2. Tidak
d. Tarikan kuat dinding dada 1. Ya, pada hari perawatan ke…….
2. Tidak
e. Tidak terdengar udara masuk (stetoskop) 1. Ya, pada hari perawatan ke…….
2. Tidak
7.15 a.Resusitasi waktu dirawat di faskes ini 1. Ya 2. Tidak
b. Jika ya, jelaskan tindakan yang dilakukan, berikut dengan keterangan tanggal dan jam
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
c. Saat terburuk di fasilitas kesehatan (jelaskan)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
7.16 Memerlukan Oksigen 1. Ya 2. Tidak

Jika ya, jelaskan berapa l/menit, cara dan kapan 1. Ya, pada hari perawatan ke
saja …............................................
2. Tidak, alasan ……………………………………………
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..

Hal 7 dari 28 RAHASIA

 7.17 Memerlukan alat bantu untuk pernafasan 1. Ya 2. Tidak
Jika ya, teruskan ke
7.18 a.CPAP 1. Ya, pada hari perawatan ke.............................
2. Tidak, alasan ……………………………………………
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
b.Ventilator mekanik 1. Ya, pada hari perawatan ke
2. Tidak, alasan ……………………………………………
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
7.19 Gangguan Kardiovaskuler 1.Tidak ada
Frekuensi jantung/ menit 2. < 100
3. 100- 160
4. > 160
9. Tidak diperiksa
Frekuensi jantung yang tidak normal muncul
pada hari perawatan ke………………………………
7.20 Perfusi jaringan 1. < 3 detik
(capillary refill) 2. > 3 detik
9. Tidak diperiksa
Perfusi jaringan yang tidak normal muncul pada
hari ke....................................................
7.21 Memerlukan pengembang cairan (volume 1.Ya, kapan…….…………………………………………….
expander) 2. Tidak
7.22 Memerlukan vasopressor 1.Ya, kapan…….…………………………………………….
2. Tidak
Perut dan saluran cerna
7.23 Gangguan minum 1. Ya, pada hari perawatan ke
…............................................
2. Tidak
7.24 Cara menyusu/minum 1. Kuat
2. Lemah
3. Tidak bisa
7.25 ASI 1. Ya 2. Tidak
7.26 Adakah minuman/makanan lain yang diberikan 1. Ada, pada usia…………………………………………
selain ASI 2. Tidak
Jika ada, sebutkan
7.27 Muntah 1. Ya 2. Tidak
Jika jawaban ya
a.Muntah sejak lahir 1. Ya …......................2. Tidak
a. Warna muntahan hijau 1. Ya …....... …………….2. Tidak
b. Muntah lendir 1. Ya …......................2. Tidak
d. Muntah, jika diberi minum 1. Ya …....... …………….2. Tidak
Keluhan di atas muncul pada hari perawatan ke…
7.28 Perut
Jika jawaban tidak normal: 1. Ya …......................2. Tidak
a.Kembung 1. Ya …....... …………….2. Tidak
b.Tegang 1. Ya …......................2. Tidak
c. Ada benjolan Keluhan di atas muncul pada hari perawatan
ke……
7.29 B.a.b:
a. Tidak b.a.b dalam 24 jam pertama 1. Ya …......................2. Tidak
b. Frekuensi lebih sering dari biasanya 1. Ya …....... …………….2. Tidak
c. Warna tinja dempul 1. Ya …......................2. Tidak
d. Lendir 1. Ya …....... …………….2. Tidak

Hal 8 dari 28 RAHASIA

 e. Ada darah 1. Ya …....... …………….2. Tidak
Keluhan di atas muncul pada hari perawatan ke…
7.30 B.a.k:
a. Tidak kencing dalam 24 jam pertama 1. Ya …......................2. Tidak
b. Kencing <6x/hari pada umur> 3 hari 1. Ya …....... …………….2. Tidak
Keluhan di atas muncul pada hari perawatan ke…
7.31 a. Infeksi umum/sepsis 1. Ya 2. Tidak
b. Infeksi intrakranial 1. Ya 2. Tidak
c. Pneumonia 1. Ya 2. Tidak
d. Enterokolitis nekrotikans /EKN 1. Ya 2. Tidak
7.32 Infeksi superfisial
a. Infeksi kulit 1. Ya 2. Tidak
b. Infeksi talipusar 1. Ya 2. Tidak
c. Infeksi mata 1. Ya 2. Tidak
d. Infeksi mulut 1. Ya 2. Tidak
e. Lainnya Sebutkan……………………………………………………………
……………………………………………………………….
7.33 Morbiditas lain:
a.Perdarahan 1. Ya 2. Tidak
b.Kolestasis 1. Ya 2. Tidak
c.Retinopathy of prematurity /ROP 1. Ya 2. Tidak
d. Lainnya ..... Sebutkan……………………………………………………………
……………………………………………………………….

7. DIAGNOSTIK PENUNJANG SELAMA DI FASILITAS KESEHATAN

No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan
8.1 Jelaskan pemeriksaan laboratorium yang dikerjakan dan hasilnya
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
8.2 Foto Rontgen 1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa
Jika jawaban ya, jelaskan
a. Macam ………………………………………..…………………
b. Hasil ………………………………………..…………………
………………………………………..…………………
………………………………………..…………………

8. TINDAKAN LAIN YANG DILAKUKAN DI FASILITAS KESEHATAN INI

No Beri lingkaran dan jika jawaban ya, jelaskan macamnya dan kapan
9.1 Akses vena 1.Ya, ……………………… 2.Tidak
9.2 Tranfusi 1.Ya …………………………2. Tidak
9.3 Parenteral nutrisi 1.Ya,……………………… 2. Tidak
9.4 Pipa lambung untuk minum 1.Ya,…………………………2. Tidak
9.5 FototerapI 1.Ya ………………………… 2. Tidak
9.6 Tranfusi tukar 1.Ya………………………… 2.Tidak
9.7 Pematangan Surfaktan 1.Ya………………………… 2.Tidak
9.8 Pemberian Antibiotik 1.Ya 2. Tidak
Jika ya, jelaskan macam, kapan dan lamanya ………………………………………….…………………………
………………………………………….…………………………
………………………………………….…………………………

Hal 9 dari 28 RAHASIA

 ……………………………………….……………………………
9.9 Bedah 1.Ya 2. Tidak
………………………………………….…………………………
……………………………………….……………………………
9.10 Lainnya dan kapan ………………………………………….…………………………
………………………………………….…………………………
………………………………………….…………………………
……………………………………….……………………………

9. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG

A. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG
10.1 Perdarahan Antepartum/Intrapartum 1. Ya 2.Tidak ada 3.Tidak jelas
a.Plasenta previa 1.Ya 2. Tidak
b.Plasenta letak rendah 1.Ya 2. Tidak
c. Solusio plasenta 1.Ya 2. Tidak
d. Retensio plasenta 1.Ya 2. Tidak
10.2 Atonia uteri 1.Ya 2. Tidak
10.3 Pre-eklamsi/Eklamsi 1. Ya 2.Tidak ada 3.Tidak jelas
a.Pre-Eklamsia (Nyeri kepala/ pandangan mata 1.Ya 2. Tidak
kabur/tekanan darah tinggi)
b.Eklamsia (dengan kejang) 1.Ya 2. Tidak
c.HELPP syndrome 1.Ya 2. Tidak
10.4 Panas tinggi 1.Ya 2. Tidak
10.5 Keluar cairan berbau 1.Ya 2. Tidak
10.6 Kesadaran menurun 1.Ya 2. Tidak
10.7 Polihidramnion 1. Ada 2. Tidak ada 3. Tidak jelas
10.8 Oligohidramnion 1. Ada 2. Tidak ada 3 Tidak jelas
10.9 Gangguan mekanik
a.Penekanan tali pusat 1.Ya 2. Tidak
1.Prolaps tali pusat 1.Ya 2. Tidak
2. Lilitan tali pusat 1.Ya 2. Tidak
b.Ruptur uteri 1.Ya 2. Tidak
c.Malpresentasi 1.Ya 2. Tidak
1.Occiput posterior 1.Ya 2. Tidak
2. Sungsang 1.Ya 2. Tidak
3.Letak muka 1.Ya 2. Tidak
4.Oblique 1.Ya 2. Tidak
5. Presentasi ganda 1.Ya 2. Tidak
6.Letak lintang (termasuk presentasi tangan) 1.Ya 2. Tidak
d.Distosia bahu 1.Ya 2. Tidak
10.10 Kondisi janin spesifik
1.Twin to twin transfusion 1.Ya 2. Tidak
2.Perdarahan feto-maternal 1.Ya 2. Tidak
3.Non-immune hydrops 1.Ya 2. Tidak
4.Iso-immunisation 1.Ya 2. Tidak
10.11 Kondisi plasenta spesifik
1.Infark plasenta 1.Ya 2. Tidak
2.Deposisi fibrin 1.Ya 2. Tidak
3.Vasa previa 1.Ya 2. Tidak
4.Insersi vilamentosa 1.Ya 2. Tidak
5.Lainnya… ..............................................................................
10.12 Penyakit maternal
a.Infeksi 1.Ada, sebutkan....................................................
2.Tidak
b. Non infeksi 1.Ada,sebutkan.................................................
2.Tidak

Hal 10 dari 28 RAHASIA

B. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
No Beri lingkaran dan isi pertanyaan
10.13 Lama persalinan
1.Fase laten ....jam/ .......menit
2.Fase aktif: ....jam/ .......menit
3.Kala 2 ....jam/.......menit
4.Kala 3 ....jam/ .......menit
10.14 Cara persalinan 1.Spontan/Normal
2.Vakum/forsep
3.Ekstraksi Bokong
4.Versi ekstraksi
5.Embriotomi/dekapitasi
6.Seksio sesaria terencana
7.Seksio sesaria emergency
10.15 Indikasi seksio sesaria 1. Kondisi Ibu
2. Konsdisi Neonatus
3. Atas permintaan orang tua
4. Emergency sebelum proses persalinan
5. Emergency setelah proses persalinan

10. MANAJEMEN, SARANA DAN PRASARANA

Sistem Yang dinilai Lingkari
Fasilitas, a.Balon-sungkup neonatus 1.Ada, fungsi baik.
peralatan atau 2. Ada, fungsi tidak baik
bahan yang 3.Tidak ada
diperlukan b.Alat isap lendir neonatus 1.Ada, fungsi baik.
(termasuk 2. Ada, fungsi tidak baik
berfungsinya) 3.Tidak ada
c.Tempat resusitasi yang 1.Ada, fungsi baik.
hangat 2. Ada, fungsi tidak baik
3.Tidak ada
d.Tersedia T-piece rescucitator 1.Ada, fungsi baik.
2. Ada, fungsi tidak baik
3.Tidak ada
e.Tersedia ventilator 1.Ada, fungsi baik.
2. Ada, fungsi tidak baik
3.Tidak ada
f.Tersedia ruang NICU 1.Tersedia
2. Tidak ada
g.Tersedia antibiotik lini -1 s/d lini –3 1.Tersedia dengan jumlah mencukupi
2. Tersedia dengan jumlah tidak mencukupi
3.Tidak ada
h.Tersedia inkubator Bila terjadi kekurangan/kekosongan stok,
tuliskan terjadi pada hari perawatan ke......
i.Ketersediaan alat resusitasi 1.Tersedia dengan jumlah mencukupi
i). IGD 2. Tersedia dengan jumlah tidak mencukupi
3.Tidak ada
ii). Kamar bersalin 1.Tersedia lengkap
2. Tersedia tidak lengkap
3. Tidak ada
iii). Ruang Operasi 1.Tersedia lengkap
2. Tersedia tidak lengkap
3. Tidak ada

iv). NICU 1.Tersedia lengkap

Hal 11 dari 28 RAHASIA

 2. Tersedia tidak lengkap
3. Tidak ada
j.Tersedia sarana hand hygiene 1.Ada
2. Tidak ada
i). Wastafel dengan air mengalir 1.Tersedia
2. Tidak tersedia
ii). Hand sanitizer pada setiap 1.Tersedia 2. Tidak tersedia
inkubator dan pintu masuk ruangan 1.Tersedia 2. Tidak tersedia
k.Tersedia laboratorium yang berfungsi 1.Tersedia
24 jam/hari, 7 hari/minggu 2. Tidak tersedia
Tenaga kesehatan a.Kemampuan memberikan pelayanan 1. Memiliki tim yang sudah terlatih
(termasuk kegawatdaruratan/resusitasi neonatal kegawatdaruratan/resusitasi neonatal
berfungsinya 2. Tersedia Tim gadar 24 jam/hari dan 7
petugas) hari/minggu
b.Kemampuan PONEK 1. Memiliki tim PONEK yang sudah terlatih
2. Tersedia Tim PONEK 24 jam/hari dan 7
hari/minggu
c.Manajemen laktasi 1. Memiliki tim yang mampu melaksanakan
manajemen laktasi
2. Tidak memiliki tim laktasi
d.Manajemen BBLR 1. Memiliki tim mampu mengelola manajemen
BBLR
2. Tidak memiliki tim mengelola BBLR
e.Manajemen Terpadu Bayi Muda 1. Memiliki tim yang mampu MTBM
2. Tidak memiliki tim yang mampu MTBM
Sistem rujukan a. Menggunakan SISRUTE 1.Ya 2. Tidak
b. Menggunakan SPDGT 1.Ya 2. Tidak
c. Dalam 6 bulan terakhir pernah 1.Ya 2. Tidak
menolak kasus rujukan
Komunikasi antar a. Dalam 6 bulan terakhir pernah 1.Ya 2. Tidak
departemen/SMF melakukan konsultasi dengan
di fasilitas departemen lain
kesehatan b.Waktu yang diperlukan untuk 1.< 1 jam
menerima jawaban konsultasi 2. Lebih dari 1 jam
c. Waktu yang diperlukan untuk 1.< 30 menit
kunjungan pasien oleh departemen 2. Lebih dari 30 menit
lain dalam kasus gawat darurat
d.Waktu yang diperlukan untuk 1. Dalam 24 jam sejak surat konsultasi
kunjungan pasien oleh departemen dikirimkan
lain dalam kasus elektif 2. Lebih dari 24 jam sejak surat konsultasi
dikirimkan

Hal 12 dari 28 RAHASIA

RESUME
Tuliskan ringkasan analisis berdasarkan temuan pada
a. Kondisi saat lahir mati atau lahir hidup

b. Kondisi saat masuk dan selama dirawat pada fasilitas kesehatan ini (termasuk kondisi terburuk)

c.Hasil pemeriksaan penunjang yang bermakna

d.Tindakan yang dilakukan selama dirawat dalam fasilitas kesehatan ini

e.Riwayat kehamilan dan persalinan ibu saat ini berikut dengan komplikasi yang ditemukan

f. Riwayat kehamilan dan persalinan ibu sebelumnya berikut dengan komplikasi yang ditemukan

g. Kendala manajemen, sarana dan prasana

7.FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama

Jabatan

Alamat
Telepon Fax

Tanggal Tanda tangan:

Hal 13 dari 28 RAHASIA

 Lampiran 19. Formulir Ringkasan Medik Kematian Perinatal

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
FORMULIR RINGKASAN MEDIK KEMATIAN PERINATAL
RAHASIA

CATATAN
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal (kematian janin sejak usia
kehamilan 7 bulan (28 minggu) s/d bayi baru lahir sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup) yang
terjadi di fasilitas kesehatan
2. Formulir ini digunakan untuk merekam semua kasus kematian ibu di fasilitas kesehatan, termasuk kematian
yang terkait dengan abortus/mola dan kehamilan ektopik, kematian pada masa kehamilan, persalinan atau
nifas/42 hari setelah terminasi kehamilan, tanpa melihat usia gestasi atau tempat terjadinya kehamilan
tersebut.
3. Untuk RS, formulir diisi oleh dokter penanggung-jawab perawatan setelah audit medik-RS.
4. Bila kematian terjadi dalam perjalanan menuju fasilitas kesehatan rujukan, maka untuk memastikan
kematian, formulir ini diisi oleh petugas fasilitas kesehatan yang dituju. Bila pasien kemudian dibawa pulang
dan tidak mencapai fasilitas kesehatan, maka formulir ini diisi oleh bidan puksesmas/koordinator setempat.
5. Beri kode (nomor kasus) pada tempat yang sesuai.
6. Bila ada, lampirkan: salinan resume kasus dari fasilitas kesehatan, otopsi verbal dan partograf .
7. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian maternal. Formulir asli disimpan
di institusi tempat terjadinya kematian dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.

1. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai
1.1 Tempat kejadian kematian 1. Polindes
2. Puskesmas Pembantu (Pustu)
3. Tempat Praktik Mandiri Bidan
4. Klinik Pratama
5. Puskesmas PONED (Ya/Tidak)
6. Rumah Sakit:
a.Tipe : A - B - C - D – D Pratama
b.PONEK (Ya/Tidak)
c. Pemerintah/TNI/POLRI/ Swasta -TNI/Polri
7. Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan
8. Lainnya, sebutkan: _______________________
1.2 Kapan neonatus berada di fasilitas a.Masuk …/…/… hh/bb/tt
kesehatan ini b.Keluar …/. ../… hh/bb/tt
1.3 Kasus rujukan 1.Ya, tuliskan
a. Nama Fasilitas perujuk…………………………………………
…………………………………………………………………………….
b. Nama Fasilitas penerima rujukan……………………….
…………………………………………………………………………….
2. Tidak
1.4 a.Tanggal kematian …../……/……..hh/bb/tt
b.Jam kematian ……/…… jam/menit
1.5 Nomer rekam medik neonatus ……………………………………………………………………………………………
Lihat dokumen di Polindes/Puskesmas/ ……………………………………………………………………………………………
Tempat Praktik Mandiri Bidan/Klinik ……………………………………………………………………
Pratama/RS
1.6 Kondisi ibu ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
2. INFORMASI DASAR JANIN ATAU NEONATUS SAAT LAHIR

Hal 14 dari 28 RAHASIA

 2.1 Pertumbuhan janin 1. Sesuai masa kehamilan
2. Kecil masa Kehamilan
3. Besar masa kehamilan

3. LAHIR MATI
No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan
3.1 a. Pada saat ibu masuk ke fasilitas kesehatan ini, 1. Ada
adakah gawat janin 2. Tidak
3.2 Jika ada gawat janin 1.Sebelum persalinan
a. Kapan diketahui 2. Waktu persalinan
b. Jika sebelum persalinan, jelaskan umur gestasi ............ minggu atau .............bulan

4. NEONATUS LAHIR HIDUP

No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan
4.1 APGAR score a. Menit ke-1.....................
b. Menit ke-4.....................
4.2 Tonus otot tidak baik 1.Ya 2. Tidak
4.3 Detak jantuk terdeteksi saat lahir atau saat tiba di 1.Ya 2. Tidak
fasilitas kesehatan
4.4 Frekuensi jantung < 100/menit 1.Ya 2. Tidak
4.5 Resusitasi sederhana 1.Ya 2. Tidak
(Langkah awal) …………………………………………………………………..
Jika jawaban ya, jelaskan apa yang dilakukan …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
4.6 Resusitasi aktif 1. Ya 2. Tidak
selanjutnya …………………………………………………………………..
Jika jawaban ya, jelaskan apa yang dilakukan …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
4.7 Mulai tanda-tanda persalinan 1. Spontan
2. Karena Induksi
3. Sectio caesarea sebelum tanda-tanda
persalinan muncul
4.8 Cara persalinan 1. Spontan
2. Induksi
3. Sectio caesarea terencana
4. Sectio caesarea emergency

5. KONDISI BAYI SAAT MASUK DI FASILITAS KESEHATAN INI

Tidak diisi jika lahir mati, dilahirkan di fasilitas kesehatan ini dan belum pulang
No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan
5.1 Tanggal bayi masuk ......./....../....... Hh/bb/tt
Jam ....... : ....... Jam : menit
5.2 Berat waktu masuk ………………. gram
5.3 Neonatus dirujuk 1.Ya 2. Tidak
Jika jawaban ya, lingkari yang merujuk ke fasilitas 1.Polindes/poskesdes
kesehatan ini 2.Puskesmas pembantu
3. Tempat Praktik Mandiri Bidan
4. Klinik Pratama
5. Puskesmas PONED (Ya/Tidak)
5. Rumah sakit (A-B-C-D-D Pratama)

Hal 15 dari 28 RAHASIA

 6.Dokter spesialis
7. Lainnya….
5.4 Alasan bayi dirujuk …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
5.5 Kondisi saat masuk di fasilitas kesehatan ini 1.Hidup 2.Mati
Jika hidup lanjutkan ke pertanyaan2 dibawah ini
5.6 Kejang pada saat masuk 1.Ya 2.Tidak
5.7 Suhu tubuh ………………………… °C
5.8 Gangguan nafas 1.Ya 2.Tidak
Jika ya:
a. Frekuensi nafas < 40/menit 1. Ya 2.Tidak
b.Frekuensi nafas > 60/menit 1. Ya 2.Tidak
c.Megap-megap 1. Ya 2.Tidak
d.Tarikan kuat dinding dada 1. Ya 2.Tidak
e.Tidak terdengar udara masuk (dengan stetoskop) 1. Ya 2.Tidak
5.9 Frekuensi jantung/ menit 1.Tidak ada
2. < 100
3. 100- 160
4. > 160
8. Tidak diperiksa
5.10 Perfusi jaringan 1. < 3 detik
(capillary refill) 2. > 3 detik
9. Tidak diperiksa
a.Pengembang cairan (volume expander) 1.Ya, sebutkan tanggal &jam
.....................................................................
2.Tidak
b.Vasopressor 1.Ya, sebutkan tanggal &jam
.....................................................................
2.Tidak
5.11 Memerlukan resusitasi 1. Ya 2. Tidak
Jika ya, jelaskankan apa yang dilakukan ……………………………………….…………………………
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
.....................................................................
......................................................................
.....................................................................
5.12 Memerlukan Oksigen, jelaskan 1. Ya, berapa liter/menit ................ 2.Tidak
5.13 Pemeriksaan perut 1. Normal 2. Tidak normal
Jika tidak normal, jelaskan:
...............................................................................
...............................................................................
.......................................................... .....................
...................................................
5.20 Status HIV 1.Positif 2.Negatif
9.Tidak diperiksa
5.21 Diagnosis atau resume saat neonatus masuk ke fasilitas ini
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................

6. KONDISI TERBURUK DI FASILITAS KESEHATAN INI

No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan

Hal 16 dari 28 RAHASIA

 Keadaan umum
6.1 Kulit bayi:
a.Merah muda 1.Ya 2. Tidak
b.Kebiruan 1.Ya 2. Tidak
c.Pucat 1.Ya 2. Tidak
d.Bernanah 1.Ya 2. Tidak
e.Kuning Keluhan di atas muncul pada hari perawatan ke…
1.Muncul pada umur < 24 jam
2.Menetap pada > 14 hari
3.Sampai telapak kaki /tangan, pada usia .....
.....................................................................
6.2 Tali pusar: 1. Normal 2. Tidak normal
Jika tidak normal:
a.Kemerahan pada pangkal 1. Ya 2. Tidak
b.Kemerahan meluas sampai kulit 1. Ya 2. Tidak
c.Berbau 1. Ya 2. Tidak
d.Nanah 1. Ya 2. Tidak
e.Perdarahan 1. Ya 2. Tidak
Keluhan di atas muncul pada hari perawatan ke…
6.3 Perawatan tali pusar 1.Bersih dan kering
yang tidak normal 2.Alkohol
3.Yodium povidon
4.Salep antibiotik
5.Lainnya.........................................................
6.4 Menangis 1.Normal
2.Lemah/merintih
3.Melengking
4.Tidak menangis, pada usia...........................
6.5 Gerakan bayi 1.Normal aktif
Jika jawaban 2 Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada
2& 3,kapan usia................
3Tidak ada gerakan meski dirangsang, pada
usia................
6.6 Suhu tubuh a.Ter-rendah ……°C ,pada hari perawatan ke ........................
b.Ter-tinggi … ° C, pada hari perawatan ke ........................
6.7 Kejang 1. Ya, pada hari perawatan ke .........
2. Tidak
6.8 Perdarahan intrakranial 1.Ya,pada hari perawatan ke
………………………………………….
2.Tidak
6.9 Komplikasi pasca asfiksia 1.Ada 2. Tidak
Jika ada, sebutkan ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………
6.10 Ubun-ubun 1.Rata
2.Cekung
3.Cembung/membonjol
Ubun-ubun yang tidak normal muncul pada hari
perawatan ke…………..
6.11 Mata 1.Normal
2. Cekung/Cowong
3. Bengkak
4. Belekan
5. Kuning
Keluhan diatas muncul pada hari perawatan ke…

Hal 17 dari 28 RAHASIA

 6.12 Mulut bayi a.Mencucu
b.Kebiruan
c.Mengeluarkan air liur terus
d.Bercak putih
Keluhan di atas muncul pada hari perawatan ke..
6.13 Telinga
a.Mengeluarkan cairan 1. Ya 2. Tidak
b.Cairan berbau 1. Ya 2. Tidak
Keluhan di atas muncul pada hari perawatan ke…
6.14 Gangguan nafas 1. Ya 2. Tidak
Jika ya:
a.Frekuensi nafas < 40/menit 1. Ya, pada hari perawatan ke……………………
2. Tidak
b.Frekuensi nafas > 60/menit 1. Ya, pada hari perawatan ke …........ ……….
2. Tidak
c.Megap-megap 1. Ya, pada hari perawatan ke …..................
2.Tidak
d.Tarikan kuat dinding dada 1. Ya, pada hari perawatan ke ….......
2. Tidak
e.Tidak terdengar udara masuk (stetoskop) 1.Ya, pada hari perawatan ke
2.Tidak
6.15 a.Resusitasi waktu dirawat di faskes ini 1. Ya 2. Tidak
b. Jika ya, jelaskan tindakan yang dilakukan, berikut dengan keterangan tanggal dan jam
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
c. Saat terburuk di fasilitas kesehatan (jelaskan)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
6.16 Memerlukan Oksigen 1. Ya, pada hari perawatan ke …………………….
2. Tidak, alasan ……………………………………………
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Jumlah oksigen yang diperlukan ………liter/menit

6.17 Memerlukan alat bantu untuk pernafasan 1. Ya 2. Tidak

Jika ya, teruskan ke
6.18 a.CPAP 1. Ya, pada hari perawatan
ke............................................
2. Tidak, alasan ……………………………………………
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
b.Ventilator mekanik 1. Ya, pada hari perawatan ke
2. Tidak, alasan ……………………………………………
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
6.19 Gangguan Kardiovaskuler
Frekuensi jantung/ menit 1.Tidak ada
2. < 100

Hal 18 dari 28 RAHASIA

 3. 100- 160
4. > 160
9. Tidak diperiksa
Frekuensi jantung yang tidak normal muncul
pada hari perawatan ke………………………………
6.20 Perfusi jaringan 1. < 3 detik
(capillary refill) 2. > 3 detik
9. Tidak diperiksa
Perfusi jaringan yang tidak normal muncul pada
hari ke....................................................
6.21 Memerlukan pengembang cairan (volume 1.Ya, kapan…….…………………………………………….
expander) 2. Tidak
6.22 Memerlukan vasopressor 1.Ya, kapan…….…………………………………………….
2. Tidak
Perut dan saluran cerna
6.23 Gangguan minum 1. Ya, pada hari perawatan ke …………………….
2. Tidak
6.24 Cara menyusu/minum 1. Kuat
2. Lemah
3. Tidak bisa
6.25 ASI 1. Ya 2. Tidak
6.26 Adakah minuman/makanan lain yang diberikan 1. Ada, pada usia…………………………………………
selain ASI 2. Tidak
Jika jawaban ada, sebutkan
6.27 Muntah 1. Ya 2. Tidak
Jika jawaban ya
a.Muntah sejak lahir 1. Ya …......................2. Tidak
c. Warna muntahan hijau 1. Ya …....... …………….2. Tidak
d. Muntah lendir 1. Ya …......................2. Tidak
d. Muntah, jika diberi minum 1. Ya …....... …………….2. Tidak
Keluhan di atas muncul pada hari perawatan ke…
6.28 Perut
Jika jawaban tidak normal: 1. Ya …......................2. Tidak
a.Kembung 1. Ya …....... …………….2. Tidak
b.Tegang 1. Ya …......................2. Tidak
c. Ada benjolan Keluhan di atas muncul pada hari perawatan ke…
6.29 B.a.b:
a.Tidak b.a.b dalam 24 jam pertama 1. Ya …......................2. Tidak
b.Frekuensi lebih sering dari biasanya 1. Ya …....... …………….2. Tidak
c.Warna tinja dempul 1. Ya …......................2. Tidak
d.Lendir 1. Ya …....... …………….2. Tidak
e.Ada darah 1. Ya …....... …………….2. Tidak
Keluhan di atas muncul pada hari perawatan ke…
6.30 B.a.k:
a.Tidak b.a.k dalam 24 jam pertama 1. Ya …......................2. Tidak
b.B.a.k <6x/hari pada umur> 3 hari 1. Ya …....... …………….2. Tidak
Keluhan di atas muncul pada hari perawatan ke ..
6.31 a. Infeksi umum/sepsis 1. Ya 2. Tidak
b. Infeksi intrakranial 1. Ya 2. Tidak
c. Pneumonia 1. Ya 2. Tidak
d. Enterokolitis nekrotikans /EKN 1. Ya 2. Tidak
6.32 Infeksi superfisial
a.Infeksi kulit 1. Ya 2. Tidak
b.Infeksi tali pusar 1. Ya 2. Tidak
c.Infeksi mata 1. Ya 2. Tidak
d.Infeksi mulut 1. Ya 2. Tidak

Hal 19 dari 28 RAHASIA

 e.Lainnya Sebutkan……………………………………………………………
……………………………………………………………….
6.33 Morbiditas lain:
a.Perdarahan 1. Ya 2. Tidak
b.Kolestasis 1. Ya 2. Tidak
c.Retinopathy of prematurity /ROP 1. Ya 2. Tidak
d. Lainnya ..... Sebutkan……………………………………………………………
……………………………………………………………….

7. DIAGNOSTIK PENUNJANG SELAMA DI FASILITAS KESEHATAN

7.1 a.Hemoglobin 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
Jika diperiksa,
b.Hasil terendah dan tertinggi ............ / ........... g/dl
c.Kapan hasil tertinggi dan terendah ............../ ............. g/dl
7.2 a.Hematokrit, 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
Jika diperiksa,
b.Hasil terendah dan tertinggi ………../………..%
c.Kapan hasil tertinggi dan terendah ………/………….%
7.3 a.Leukosit, 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
Jika diperiksa,
b.Hasil terendah dan tertinggi ……… /….……mm3
c.Kapan hasil tertinggi dan terendah ……… /….…… mm3
7.4 a.Trombosit , 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
Jika diperiksa,
b.Hasil terendah dan tertinggi ……… /….……mm3
c.Kapan hasil tertinggi dan terendah ……… /….…… mm3
7.5 a.Skrining perdarahan. 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b.Jika diperiksa, sebutkan macam dan hasil ................................................................
tertinggi ................................................................
c.Kapan ................................................................
7.6 Bilirubin.Jika diperiksa, hasil tertinggi dan kapan 1. Diperiksa 2.Tidak diperiksa
a. total a.………………………………………,
b. indirek b……………………………….,………
c. direk c………………………………...………
7.7 a.Kalsium, 1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa
Jika diperiksa,
b.Hasil terendah ………….……mg/dl
c.Kapan hasil terendah ………….……mg/dl
7.8 a.Natrium, 1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa
Jika diperiksa,
b.hasil terendah ………….……mg/dl
c.Kapan hasil terendah ………….……mg/dl
7.9 a.Gula darah sewaktu, 1.Diperiksa 2.Tidak diperiksa
Jika diperiksa,
b.Hasil terendah dan tertinggi ……… /….……mg/dl
c.Kapan hasil tertinggi dan terendah ……… /….……mg/dl
7.10 a.Albumin 1.Diperiksa 2.Tidak diperiksa
Jika diperiksa,
b.Hasil terendah ……… /….……mg/dl
c.Kapan ……… /….……mg/dl
7.11 Biakan kuman 1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa
Jika diperiksa, ……………………………………………………………………………
a.Material dari: ……………………………………………………………………………
b. Hasil ……………………………………………………………………………
c. Sensitifitas ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Hal 20 dari 28 RAHASIA

 ……………………………
7.12 Foto Rontgen 1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa
Jika ya, jelaskan
c. Macam ……………………………………….……………..…………….
d. Hasil ……………………………………….……………..…………….
……………………………………….……………..…………….
……………………………………….……………..…………….

7.13 Pencitraan lainnya yang dikerjakan dan hasilnya ……………………………………….……………..…………….

……………………………………….……………..…………….
……………………………………….……………..…………….
……………………………………….……………..…………….

7.14 a.Punksi lumbal 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa

b.Hasil pemeriksaan punksi lumbal ……………………………………….……………..…………….
c.Kapan hasil terendah ……………………………………….……………..…………….
7.15 a.Pulse oksimetri 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b.Jika diperiksa, hasil terendah ……………………%
c.Kapan hasil terendah ……………………%
7.16 Analisa gas darah /AGD 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
Jika diperiksa, lampirkan hasil

8. TINDAKAN LAIN YANG DILAKUKAN DI FASILITAS KESEHATAN INI

Beri lingkaran dan jika jawaban ya, jelaskan macamnya dan kapan
8.1 Akses vena 1.Ya, ……………………… 2.Tidak
8.2 Tranfusi 1.Ya …………………………2. Tidak
8.3 Parenteral nutrisi 1.Ya,……………………… 2. Tidak
8.4 Pipa lambung untuk minum 1.Ya,…………………………2. Tidak
8.5 FototerapI 1.Ya ………………………… 2. Tidak
8.6 Tranfusi tukar 1.Ya………………………… 2.Tidak
8.7 Pematangan Surfaktan 1.Ya………………………… 2.Tidak
9.8 Pemberian Antibiotik 1.Ya 2. Tidak
Jika ya, jelaskan macam,kapan dan lamanya ………………………………………….…………………………
………………………………………….…………………………
………………………………………….…………………………
……………………………………….……………………………
8.9 Bedah 1.Ya 2. Tidak
………………………………………….…………………………
……………………………………….……………………………
8 .10 Lainnya dan kapan ………………………………………….…………………………
………………………………………….…………………………
………………………………………….…………………………

9. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG

A. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG
9.1 Perdarahan Antepartum/Intrapartum 1. Ya 2.Tidak ada 3.Tidak jelas
a.Plasenta previa 1.Ya 2. Tidak
b.Plasenta letak rendah 1.Ya 2. Tidak
c. Solusio plasenta 1.Ya 2. Tidak
d. Retensio plasenta 1.Ya 2. Tidak
9.2 Atonia uteri 1.Ya 2. Tidak
9.3 Pre-eklamsi/Eklamsi 1. Ya 2.Tidak ada 3.Tidak jelas
a.Pre-Eklamsia (Nyeri kepala/ pandangan
mata kabur/tekanan darah tinggi) 1.Ya 2. Tidak
b.Eklamsia (dengan kejang)

Hal 21 dari 28 RAHASIA

 c.HELPP syndrome 1.Ya 2. Tidak
1.Ya 2. Tidak
9.4 Panas tinggi 1.Ya 2. Tidak
9.5 Keluar cairan berbau 1.Ya 2. Tidak
9.6 Kesadaran menurun 1.Ya 2. Tidak
9.7 Polihidramnion 1. Ada 2. Tidak ada 3. Tidak jelas
9.8 Oligohidramnion 1. Ada 2. Tidak ada 3 Tidak jelas
9.9 Gangguan mekanik
a.Penekanan tali pusat 1.Ya 2. Tidak
1.Prolaps tali pusat 1.Ya 2. Tidak
2. Lilitan tali pusat 1.Ya 2. Tidak
b.Ruptur uteri 1.Ya 2. Tidak
c.Malpresentasi 1.Ya 2. Tidak
1.Occiput posterior 1.Ya 2. Tidak
2. Sungsang 1.Ya 2. Tidak
3.Letak muka 1.Ya 2. Tidak
4.Oblique 1.Ya 2. Tidak
5. Presentasi ganda 1.Ya 2. Tidak
6.Letak lintang (termasuk presentasi tangan) 1.Ya 2. Tidak
d.Distosia bahu 1.Ya 2. Tidak
9.10 Kondisi janin spesifik
1.Twin to twin transfusion 1.Ya 2. Tidak
2.Perdarahan feto-maternal 1.Ya 2. Tidak
3.Non-immune hydrops 1.Ya 2. Tidak
4.Iso-immunisation 1.Ya 2. Tidak
9.11 Kondisi plasenta spesifik
1.Infark plasenta 1.Ya 2. Tidak
2.Deposisi fibrin 1.Ya 2. Tidak
3.Vasa previa 1.Ya 2. Tidak
4.Insersi vilamentosa 1.Ya 2. Tidak
5.Lainnya… ........................................................................
.....................
9.12 Penyakit maternal
a.Infeksi 1.Ada,sebutkan...............................................
2.Tidak
b. Non infeksi 1.Ada,sebutkan...............................................
2.Tidak

B. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

No Beri lingkaran dan isi pertanyaan
9.13 Lama persalinan
1.Fase laten ....jam/ .......menit
2.Fase aktif: ....jam/ .......menit
3.Kala 2 ......jam/.......menit
4.Kala 3 ....jam/ .......menit
9.14 Cara persalinan 1.Spontan/Normal
2.Vakum/forsep
3.Ekstraksi Bokong
4.Versi ekstraksi
5.Embriotomi/dekapitasi
6.Seksio sesaria terencana
7.Seksio sesaria emergency

Hal 22 dari 28 RAHASIA

 9.15 Indikasi seksio sesaria 1.Kondisi Ibu
2.Konsdisi Neonatus
3.Atas permintaan orang tua
4.Emergency sebelum proses persalinan
5.Emergency setelah proses persalinan

10. MANAJEMEN, SARANA DAN PRASARANA

Sistem Yang dinilai Lingkari
Fasilitas, a.Balon-sungkup neonatus 1.Ada, fungsi baik.
peralatan atau 2. Ada, fungsi tidak baik
bahan yang 3.Tidak ada
diperlukan b.Alat isap lendir neonatus 1.Ada, fungsi baik.
(termasuk 2. Ada, fungsi tidak baik
berfungsinya) 3.Tidak ada
c.Tempat resusitasi yang 1.Ada, fungsi baik.
hangat 2. Ada, fungsi tidak baik
3.Tidak ada
d.Tersedia T-piece rescucitator 1.Ada, fungsi baik.
2. Ada, fungsi tidak baik
3.Tidak ada
e.Tersedia ventilator 1.Ada, fungsi baik.
2. Ada, fungsi tidak baik
3.Tidak ada
f.Tersedia ruang NICU 1.Ada, fungsi baik.
2. Ada, fungsi tidak baik
3.Tidak ada
g.Tersedia antibiotik lini -1 s/d lini-3 1.Tersedia dengan jumlah mencukupi
2. Tersedia dengan jumlah tidak mencukupi
3.Tidak ada
Bila terjadi kekurangan/kekosongan stok,
tuliskan terjadi pada hari perawatan ke......
h.Tersedia inkubator 1.Tersedia dengan jumlah mencukupi
2. Tersedia dengan jumlah tidak mencukupi
3.Tidak ada
i.Ketersediaan alat resusitasi
i. IGD 1.Tersedia lengkap
2. Tersedia tidak lengkap
3. Tidak ada
ii. Kamar bersalin 1.Tersedia lengkap
2. Tersedia tidak lengkap
3. Tidak ada
iii. Ruang Operasi 1.Tersedia lengkap
2. Tersedia tidak lengkap
3. Tidak ada
iv. NICU 1.Ada
2. Tidak ada
j.Tersedia sarana hand hygiene
i. Wastafel dengan air mengalir 1.Tersedia
2. Tidak tersedia
ii. Hand sanitizer pada setiap inkuba- 1.Tersedia
tor dan pintu masuk ruangan 2. Tidak tersedia
k.Tersedia laboratorium yang berfungsi 1.Tersedia
24 jam/hari, 7 hari/minggu 2. Tidak tersedia

Tenaga kesehatan a.Kemampuan memberikan pelayanan 1. Memiliki tim yang sudah terlatih
(termasuk kegawatdaruratan/resusitasi neonatal kegawatdaruratan/resusitasi neonatal
berfungsinya 2. Tersedia Tim gadar 24 jam/hari dan 7

Hal 23 dari 28 RAHASIA

 petugas) hari/minggu
b.kemampuan PONEK 1. Memiliki tim PONEK yang sudah terlatih
2. Tersedia Tim PONEK 24 jam/hari dan 7
hari/minggu
c.Manajemen laktasi 1. Memiliki tim yang mampu melaksanakan
manajemen laktasi
2. Tidak memiliki tim laktasi
d.Manajemen BBLR 1. Memiliki tim mampu mengelola manajemen
BBLR
2. Tidak memiliki tim mengelola BBLR
e.Manajemen Terpadu Bayi Muda 1. Memiliki tim yang mampu MTBM
2. Tidak memiliki tim yang mampu MTBM
Sistem rujukan a. Menggunakan SISRUTE 1.Ya 2. Tidak
b. Menggunakan SPDGT 1.Ya 2. Tidak
c. Dalam 6 bulan terakhir pernah 1.Ya 2. Tidak
menolak kasus rujukan
Komunikasi antar a. Dalam 6 bulan terakhir pernah 1.Ya 2. Tidak
departemen/SMF melakukan konsultasi dengan
di fasilitas departemen lain
kesehatan b. Waktu yang diperlukan untuk 1.< 1 jam
menerima jawaban konsultasi 2. Lebih dari 1 jam
c. Waktu yang diperlukan untuk 1.< 30 menit
kunjungan pasien oleh departemen 2. Lebih dari 30 menit
lain dalam kasus gawat darurat
d. Waktu yang diperlukan untuk 1. Dalam 24 jam sejak surat konsultasi
kunjungan pasien oleh departemen dikirimkan
lain dalam kasus elektif 2. Lebih dari 24 jam sejak surat konsultasi
dikirimkan

11. PENYEBAB KEMATIAN PERINATAL :

.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

12. OTOPSI: Dilakukan Tidak dilakukan

Bila dilakukan, tuliskan garis besar temuan dan kirimkan hasil rincinya kemudian
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

13. RESUME
Tuliskan ringkasan analisis berdasarkan temuan pada :
a. Kondisi saat lahir mati atau lahir hidup

Hal 24 dari 28 RAHASIA

 b. Kondisi saat masuk dan selama dirawat pada fasilitas kesehatan ini (termasuk kondisi terburuk)

c.Hasil pemeriksaan penunjang yang bermakna

d.Tindakan yang dilakukan selama dirawat dalam fasilitas kesehatan ini

e.Riwayat kehamilan dan persalinan ibu saat ini berikut dengan komplikasi yang ditemukan

f. Riwayat kehamilan dan persalinan ibu sebelumnya berikut dengan komplikasi yang ditemukan

g. Kendala manajemen, sarana dan prasana

h. Hasil otopsi yang bermakna

FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama

Jabatan

Alamat

Telepon Fax

Tanggal Tanda tangan:

Hal 25 dari 28 RAHASIA

 No Kasus

Daftar ICD10 untuk kematian Perinatal

Antepartum death (A)
Kelompok Kode ICD10 Penyakit/kondisi
A1 Q00.-Q99. Congenital malformations, deformations and chromosomal
abnormalities
A2 P35, P37, P39, A50 Infection
A3 P20. Intepartum hypoxia
A4 P50, P52, P55, P56, P60, Other specified antepartum disorder (including codes specific to the
P61, P70, P75, P77, P83, antepartum period from haemorrhagic and haematological disorders
P96.4, Misc of fetus and newborn)
A5 P05, P08 Disorders related to fetal growth
A6 P95. Antepartum death of unspecified cause

Intrapartum death (I)

Kelompok Kode ICD10 Penyakit/kondisi
I1 Q00–Q99 Congenital malformations, deformations and chromosomal
abnormalities
I2 P10-P15 Birth trauma
I3 P20. Acute intrapartum event
I4 P35, P37, P39, A50 Infection
I5 P50, P52, P55, P56, P60, Other specified intrapartum disorder (including codes specific to the
P61, P70, P96, Misc. intrapartum period from haemorrhagic and haematological disorders
of fetus and newborn)
I6 P05, P07, P08 Disorders related to fetal growth
I7 P95. Intrapartum death of unspecified cause

Maternal condition
Kelompok Kode ICD10 Penyakit/kondisi
M1 P02. Complications of placenta, cord and membrane
1.placenta praevia
2.other forms of placental separation and haemorrhage 3.placental
dysfunction, infarction, insufficiency
4.fetal-placental transfusion syndromes
5.prolapsed cord, other compression of umbilical cord
6.chorioamnionitis
7.other complications of membranes
M2 P01. Maternal complications of pregnancy
1.incompetent cervix
2.preterm rupture of membranes
3.oligohydramnios/polyhydramnios
4.ectopic pregnancy
5.multiple pregnancy
6.maternal death
7.malpresentation before labour
8.other complications of pregnancy
M3 P03. Other complications of labour and delivery
1.breech delivery and extraction
2.other malpresentation, malposition and disproportion during
labour and delivery
3.forceps delivery/vacuum extraction
4.caesarean delivery
5.precipitate delivery
6.preterm labour and delivery
7.other complications of labour and delivery, including termination
of pregnancy

Hal 26 dari 28 RAHASIA

 No Kasus

M4 P00. Maternal medical and surgical conditions

1.pre-eclampsia, eclampsia
2.gestational hypertension
3.other hypertensive disorders
4.renal and urinary tract diseases
5.infectious and parasitic disease
6.circulatory and respiratory disease
7.nutritional disorders
8.injury
9.surgical procedure
10. other medical procedures
11.maternal diabetes, including gestational diabetes 12.maternal
anaesthesia and analgesia
13.maternal medication
14. tobacco/alcohol/drugs of addiction
15. nutritional chemical substances
16.environmental chemical substa
M5 Tidak ada kondisi maternal yang teridentifikasi

Daftar ICD10 untuk kematian Neonatal

Kelompok Kode ICD10 Penyakit/kondisi
N1 Q00–Q99 Congenital malformations, deformations and chromosomal
abnormalitie
N2 P05, P08 Disorders related to fetal growth
N3 P10-P15 Birth trauma
N4 P20, P21 Complications of intrapartum events
N5 P90-P91 Convulsions and disorders of cerebral status
N6 P23, P35–P39 Infection
N7 P22, P24–P29 Respiratory and cardiovascular disorders
N8 P50–P61, P70–P78, Other neonatal conditions (including codes specific to the neonatal
P80–P83, P92–P94 period from haemorrhagic and haematological disorders of fetus and
newborn, transitory endocrine and metabolic disorders specific to
fetus and newborn, digestive system disorders of fetus and newborn,
conditions involving the integument and temperature regulation of
fetus and newborn, other disorders originating in the perinatal
period
N9 P07 Low birth weight and prematurity
N10 P96.4 Miscellaneous
N11 P96. Neonatal death of unspecified cause

Hal 27 dari 28 RAHASIA

 H a l a m a n | 28

Hal 28 dari 28 RAHASIA