Puskesmas Candi Rejo No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR OVP
RAHASIA

FORMULIR KETERANGAN KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

DI FASILITAS KESEHATAN

CATATAN:
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal (kematian
janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir sampai usia 28 hari; lahir
mati maupun lahir hidup) yang terjadi di fasilitas kesehatan
2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim AMP di
kabupaten/kota
3. Lampirkan salinan ringkasan kasus dari fasilitas kesehatan, otopsi verbal (OPV) dan partograf
(untuk kematian neonatal dini 0-6 hari) pada formulir ini
4. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian perinatal-
neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian dan tindasannya
dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.
1. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
1.1 Provinsi LAMPUNG
1.2 Kabupaten/Kotamadya LAMPUNG TENGAH

1.3 Institusi 1.Pemerintah 2. Swasta

1,4 Lokasi kejadian 1.Polindes/Poskesdes 2.BPS 3.Rumah bersalin
4.Puskesmas non PONED 5.Puskesmas PONED
6. RS Type D 7. RS Type C 8. RS Type B 9. RS
Type B 10. RS Swasta 11. Dalam perjalanan ke
fasilitas kesehatan
12. Lainnya ………………………………..
1.5 Kapan neonatus berada a.Masuk 03 / 06/2023
di fasilitas kesehatan ini b.Keluar 05/. 06./2023…

1.6 Tempat neonatus meninggal 1.Ya 2. Tidak

sama dengan tempat lahir
1.7 a.Tanggal kematian 05 / 06/ 2023..hh/bb/tt
b.Jam kematian 19.30/00 jam/menit

1.8 Nomer rekam medik neonatus ………

BPS/Polindes/ Rumah bersalin bisa isi no register
1.9 Kondisi ibu.Jika mati, kapan 1. Hidup 2. Mati, kapan……………..
2. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK
No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
2.1 Nama neonatus Bayi A Ny. CICIH SARI NINGSIH
2.2 Nama ibu Ny. CICIH SARI NINGSIH
2.3 Umur ibu 32 TH
2.4 Pekerjaan ibu Ibu Rumah Tangga

Hal 1 dari 16 RAHASIA

Puskesmas Candi Rejo No Kasus

2.5 Pendidikan ibu 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD

3.Tamat SD 4.Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi/Universitas
9.Tidak tahu
2.6 Nama bapak Tn DEDEN SUNARYA
2.7 Umur bapak 33 tahun
2.8 Pekerjaan bapak TANI
2.9 Pendidikan bapak 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD
3.Tamat SD 4.Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi/Universitas
9.Tidak tahu
2.10 Alamat Desa/Kelurahan: BANJAR
KERTAHAYU
RT/RW: 0012/ 003
Kecamatan:WAY PENGUBUAN..
Kabupaten/Kodya:LAMPUNG
TENGAH

3. NEONATUS

3 a. KRONOLOGIS KASUS
Tuliskan riwayat kronologis singkat di fasilitas kesehatan ini meliputi
1.Kejadian 2.Tindakan dan 3.Hasil (menurut tanggal dan jam)
Nama Ibu cicih,umur 32 th G3P2A0 hamil 34 minggu dengan hipertensi
Riwayat kehamilan dan persalinan
1. Ibu selama hamil periksa ANC ke bidan praktek mandiri,puskesmas ,posyandu, dan di
RSIA Puti bungsu dan selalu di sarankan untuk selalu periksa ke dr SPOG untuk
memantau kehamilanya, tp pasen kurang kooperatif.
2. Untuk pemeriksaan ANC semester 1 Anc 2x,Semester 2 Anc 3x. Semester 3 Anc 3x , usg
ke RSIA puti bungsu 1 kali, di posyandu dan di pmb bidan selalu menyarankan ibu
untuk ke RS usg dan konsul ke Dr. SPOG .
3. karna ibu mengalami preeklamsi ibu pernah di rawat RSIA Puti bungsu 1 kali .
lamanya 3 hari ,pada saat umur kehamilan 31-32 minggu.
4. 3.Tanggal 02/06/2023 pukul 23.30 wib ibu merasakan mules2 dan pinggang sakit,ibu
langsung ke Bidan.,hasil pemeriksaan bidan TD : 180/100 mmhg.,TFU 28 cm, DJJ
150x/mnt, persentasi kepala, PD : 2 cm. Bidan langsung menyarankan dan merujuk ibu
untuk ke RS.
5. Tanggal 03/06/2032 bayi lahir secara SC, Tunggal ,BB 1600 gr ,PB 35 cm,jenis kelamin
perempuan,dengan IUGR, dan kelainan jantung bawaan. bayi di rujuk ke RS.Islam. di
RS Islam bayi di rawat 2 hari ,tgl 05/06/2023 bayi meninggal Dunia .

Hal 2 dari 16 RAHASIA

Puskesmas Candi Rejo No Kasus

Hal 3 dari 16 RAHASIA

Puskesmas Candi Rejo No Kasus

3 b. KONDISI SAAT LAHIR

Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
3.1 a.Tanggal kelahiran 03/ 06 /2023.
b.Jam kelahiran 10/00 jam/menit

3.2 Tunggal/kembar,berapa jumlahnya 1. Tunggal 2. Kembar, ………

3.3 Jenis kelamin 1. Laki-laki 2.Perempuan 3. Tidak jelas
3.4 Tempat lahir. 1Ya 2.Tidak
a.Apakah neonatus lahir difasilitas kesehatan ini?
b.Jika tidak, 1.Rumah 2.Rumah dukun 3.BPS
lingkari 4.Polindes/Poskesdes 5. RSIA 6.Puskesmas non
jawaban yang PONED 7,Puskesmas PONED 8.Rumah sakit
sesuai 9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan
10.Lainnya:……………………
3.5 Berat lahir 1 . 1600 gram

3.6 Umur gestasi, saat neonatus 34 minggu,

lahir atau 8 bulan
3.7 Pertumbuhan janin 1.Sesuai masa kehamilan 2. Kecil masa
Kehamilan 3. Besar masa kehamilan
3.8 Kelainan bawaan. Jika ya, lingkari dan jelaskan 1.Ya 2. Tidak
kelainan yang didapatkan ( bisa lebih dari satu)
a. Kepala a………………………………….
b. Punggung b………………………………….
c. Mulut dan atau bibir c………………………………….
d. Mata d………………………………….
e. Telinga e…………………………………..
f. Saluran pencernaan f………………………………….
g. Saluran kencing g………………………………….
h. Jantung h………………………………….
i. Kaki dan atau tangan i…………………………………….
j. Down syndrom j………………………………….
k. Kelainan kromosom lain k………………………………….
l. Kelainan metabolik l………………………………….
m.Lainnya......................... m……………………………………
n.Nama kelainan tersebut diatas n……………………………………
3.9 Trauma lahir(Jejas pada bayi baru lahir akibat 1.Ya 2. Tidak
proses persalinan).Jika ya, lingkari dan jelaskan
jejas yang didapatkan ( bisa lebih dari satu)
a. Kepala a.………………………………….
b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan b…………………………………..
c. Patah tulang c…………………………………..
d.Kulit memar/luka d………………………………….
e. Lainnya e………………………………….
3.10 Lahir dalam keadaan 1.Lahir hidup 2.Lahir mati
Jika lahir mati, isilah 3c,terus ke 4 dst 9.Tidak tahu
sedangkan jika lahir hidup, isilah 3d,4 dst

Hal 4 dari 16 RAHASIA

Puskesmas Candi Rejo No Kasus

3c. NEONATUS LAHIR MATI

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim
3.11 a. Pada saat ibu masuk ke fasilitas
kesehatan ini,adakah gawat janin 1. Ada 2. Tidak
3.12 Jika ada gawat janin
a. Kapan diketahui 1.Sebelum persalinan 2. Waktu persalinan
b. Jika sebelum persalinan, ............ minggu atau...........
jelaskan waktu umur gestasi bulan
3.13 Janin hidup saat proses persalinan 1.Ya 2. Tidak
3.14 a.Tanda maserasi/mengelupas 1.Ya 2. Tidak
Jika ya, a.Sedikit b. ½ luas tubuh
b. Mengelupas seberapa banyak c. Lebih dari ½ luas tubuh
c.Berbau 1. Ya 2. Tidak

3 d. NEONATUS LAHIR HIDUP

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim

3.15 a.Penilaian nafas saat lahir 1.Bernafas 2. Tidak bernafas
b.Jika bernafas, 1.Normal 2.Megap-megap
lingkari jawaban yang sesuai 3.Tidak tahu
3.16 Air ketuban tidak jernih atau bercampur mekonium 1.Ya 2. Tidak
3.17 Tonus otot tidak baik 1.Ya 2. Tidak
3.18 Frekuensi jantung < 100/menit 1.Ya 2. Tidak
3.19 Resusitasi sederhana 1.Ya 2. Tidak
(Langkah awal) ……………………………………
Jika jawaban ya, ……………………………………
jelaskan apa ……………………………………
yang dilakukan …………………………………….
……………………………………
…………………………………….

3.20 Resusitasi aktif 1. Ya 2. Tidak

selanjutnya …………………………………….
Jika jawaban ya, ……………………………………
jelaskan apa ……………………………………
yang dilakukan …………………………………….
……………………………………

3.21 Pelayanan yang didapat:

a.Vit K1 1. Ya 2. Tidak
b.Salep mata 1. Ya 2. Tidak
c.Mandi > 6 jam 1. Ya 2. Tidak
d.Inisiasi menyusu dini (IMD) 1. Ya 2. Tidak
e.Diselimuti dan diberi topi 1. Ya 2. Tidak
f.Perawatan tali pusar 1. Ya 2. Tidak
g.Immunisasi 1. Ya 2. Tidak
Jika mendapat imunisasi, Sebutkan ................................................

Hal 5 dari 16 RAHASIA

Puskesmas Candi Rejo No Kasus

3e. KONDISI BAYI SAAT MASUK DI FASILITAS KESEHATAN INI

Tidak diisi jika lahir mati, dilahirkan di fasilitaskesehatan ini dan belum pulang

No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim

3.22 Tanggal bayi masuk ..
Jam Jam /menit

3.23 Berat waktu masuk …1600………. gram

3.24 Neonatus dirujuk 1. Ya 2. Tidak
Jika jawaban ya, 1.Polindes/Poskesdes 2BPS 3.Rumah Bersalin
lingkari 4.Dokter umum 5. Puskesmas non PONED
yang merujuk 6. Puskesmas PONED 7.RS tipe D
ke fasilitas 8. RS tipe C 9.RS tipe B 10. RS swasta
kesehatan ini 11.Dokter spesialis 12. Lainnya….
3.25 Alasan bayi dirujuk ………………………………………………..
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
3.26 Kondisi saat masuk di fasilitas kesehatan ini 1.Hidup 2.Mati
Jika hidup lanjutkan ke pertanyaan2 dibawah ini
3.27 Gangguan minum 1.Ya 2.Tidak
3.28 Riwayat kejang 1.Ya 2.Tidak
3.29 Kejang pada saat masuk 1.Ya 2.Tidak
3.30 Kulit bayi:
a.Merah muda 1.Ya 2. Tidak
b.Kebiruan 1.Ya 2.Tidak
c.Pucat 1.Ya 2.Tidak
d.Bernanah 1.Ya 2.Tidak
e.Kuning 1.Ya 2.Tidak
3.31 Tangisan bayi 1.Normal 2.Tidak normal 3.Tidak menangis
Jika jawaban menangis tidak
normal: 1.Ya 2.Tidak
a.Lemah /merintih 1.Ya 2.Tidak
b.Melengking
3.32 Gerakan bayi 1. Normal aktif
2. Hanya ada gerakan jika dirangsang,
3. Tidak ada gerakan meski dirangsang,
3.33 Suhu tubuh …………… °C
3.34 Gangguan nafas 1.Ya 2.Tidak
Jika ya:
- Frekuensi nafas < 40/menit 1. Ya 2.Tidak
-Frekuensi nafas > 60/menit 1. Ya 2.Tidak
- Megap-megap 1. Ya 2.Tidak
- Tarikan kuat dinding dada 1. Ya 2.Tidak
- Tidak terdengar udara masuk (dengan stetoskop 1. Ya 2.Tidak
3.35 Frekuensi jantung/ menit 1.Tidak ada 2. < 100 3. 100- 160
4. > 1609. Tidak diperiksa
3.36 Perfusi jaringan 1. <3 detik 2. > 3 detik
(capillary refill) 9. Tidak diperiksa
a.Pengembang cairan 1.Ya, sebutkan tanggal &jam ………
(volume expander) 2.Tidak
b.Vasopressor 1. Ya, sebutkan tanggal &jam …….…
2. Tidak

Hal 6 dari 16 RAHASIA

Puskesmas Candi Rejo No Kasus

3.37 Memerlukan resusitasi 1. Ya 2. Tidak

Jika ya, jelaskankan apa ……………………………………….…….
yang dilakukan ......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
.....................................................................
......................................................................
.....................................................................
3.38 Oksigen,jelaskan 1. Ya, berapa liter/menit ................ 2.Tidak
3.39 Pemeriksaan tali pusat 1. Normal 2. Tidak normal
Jika tidak normal, jelaskan:
............................................................................
...........................................................................
3.40 Pemeriksaan perut 1. Normal 2. Tidak normal
Jika tidak normal, jelaskan:
............................................................................
............................................................................
............................................................................
3.41 Status HIV 1.Positif 2.Negatif 9.Tidak diperiksa
3.42 Diagnosis atau resume saat neonatus masuk ke fasilitas ini
..........................................................................................................................
..................................................................................................................

3f. KONDISI TERBURUK DI FASILITAS KESEHATAN INI

No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan 5. Diisi Tim

Keadaan umum
3.41 Kulit bayi:
a.Merah muda 1.Ya 2. Tidak
b.Kebiruan 1.Ya,pada usia .......2 Hari....... 2.Tidak
c.Pucat 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak
d.Bernanah 1.Ya,pada usia ............. . 2.Tidak
e.Kuning 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak

Jika kulit kuning: 1.Muncul pada umur < 24 jam

2.Menetap pada > 14 hari
3.Sampai telapak kaki /tangan, pada usia ...
3.42 Tali pusar: 1. Normal 2. Tidak normal
Jika tidak normal:
a.Kemerahan pada pangkal 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
b.Kemerahan meluas sampai kulit 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
c.Berbau 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
d.Nanah 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
e.Perdarahan 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
Perawatan tali pusar 1.Bersih dan kering 2.Alkohol 3.Yodium
yang tidak normal povidon 4.Salep antibiotik 5.Lainnya.......
3.43 Perawatan tali pusar 1.Tidak ada 2.Bersih dan kering
sebelum sakit 2.Alkohol3.Yodium povidon 4.Salep
antibiotik 5.Lainnya ......
3.44 Menangis 1.Normal 2.Tidak normal
3.Tidak menangis, pada usia.......
Jika menangis tidak normal:

Hal 7 dari 16 RAHASIA

Puskesmas Candi Rejo No Kasus

a.Lemah /merintih 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak

b.Melengking 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak
3.45 Gerakan bayi 1.Normal aktif
Jika jawaban 2 Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada usia
2& 3,kapan 3Tidak ada gerakan meski dirangsang, pada usia
3.46 Suhu tubuh a.Ter-rendah ……°C ,pada usia ........................
b.Ter-tinggi … ° C, pada usia........................
3.47 Kejang 1.Ya, pada usia….. …. 2. Tidak
3.48 Perdarahan intrakranial 1. Ya,pada usia…….. 2. Tidak
9. Tidak tahu
3.49 Komplikasi pasca asfiksia 1.Ada 2. Tidak
Jika ada, sebutkan ………………………………………
……………………………………….
.............................................................
3.50 Ubun-ubun 1. Rata 2.Cekung, pada usia………… ………
2. Cembung/membonjol, pada usia …………
3.51 Mata 1.Normal 2. Tidak normal
Jika tidak normal
a.Cekung/cowong 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
b.Bengkak 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
c.‘Belekan’ 1.Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
d.Kuning 1.Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
3.52 Mulut bayi
a.Mencucu 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
b.Kebiruan 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
c.Mengeluarkan air liur terus 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
d.Bercak putih 1. Ya, pada usia …….. 2.Tidak
3.53 Telinga
a.Mengeluarkan cairan 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
b.Cairan berbau 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
3.54 Suhu tubuh a.Ter-rendah ……°C ,pada usia .........................
b.Ter-tinggi … ... ° C, pada usia........................
Gangguan pernafasan
3.55 Gangguan nafas 1.Ya 2.Tidak
Jika ya:
- Frekuensi nafas < 40/menit 1. Ya 2.Tidak
-Frekuensi nafas > 60/menit 1. Ya 2.Tidak
- Megap-megap 1. Ya 2.Tidak
- Tarikan kuat dinding dada 1. Ya 2.Tidak
- Tidak terdengar udara masuk (stetoskop) 1. Ya 2.Tidak
3.56 a.Resusitasi waktu dirawat di fasilitas kesehatan ini 1Ya 2Tidak
3.57 b.Jika ya,jelaskan tindakan yang dilakukan.sebutkan tanggal & jam
…………………………………………………………………………..
..................................................................................................................
.......................................................................................................................
..................................................................................................................
……………………………………………………………………………
………………………..…………..……………………………………..
………………………..……..…………………………………………..
………………………..……..…………………………………………..

Hal 8 dari 16 RAHASIA

Puskesmas Candi Rejo No Kasus

………………………..……..
……………………………………………………………………………
……………………………………………

3.58 Oksigen 1. Ya 2. Tidak

Jika ya, jelaskan berapa …………………………………………….
l/menit, cara dan kapan …………………………………………….
saja
3.59 Memerlukan alat bantu untuk pernafasan 1.Ya 2.Tidak
Jika ya, teruskan ke
a.CPAP 1. Ya, pada usia..................................
2. Tidak
-b.Ventilator mekanik 1. Ya,pada usia…………
2. Tidak
Gangguan kardiovaskuler
3.60 Frekuensi jantung/ menit 1.Tidak ada 2. < 100 3. 100- 160
4. > 1609. Tidak diperiksa
3.61 Perfusi jaringan 1. <3 detik 2. > 3 detik
(capillary refill) 9. Tidak diperiksa
Kondisi terburuk yang didapatkan di fasilitas kesehatan ini (lanjutan)
3.62 Memerlukan pengembang 1.Ya, kapan…….……
cairan (volume expander) 2. Tidak

3.63 Memerlukan vasopressor 1. Ya,kapan…….

2. Tidak
Perut dan saluran pencernaan
3.64 Gangguan minum 1.Ya, pada usia……….2. Tidak

3.65 Menyusu/minum 1. Kuat 2. Lemah 3. Tidak bisa

3.66 ASI 1. Ya 2. Tidak
3.67 Adakah minuman/makanan 1.Ada,pada usia ……….. 2.Tidak
lain yang diberikan selain ASI
Jika jawaban ada, sebutkan ………………………………………
3.68 Muntah 1. Ya 2. Tidak
Jika jawaban ya
a.Muntah sejak lahir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
b. Warna muntahan hijau 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
c. Muntah lendir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
d.Muntah, jika diberi minum 1. Ya, pada usia .............. 2. Tidak
3.69 Perut 1. Normal 2.Tidak normal
Jika jawaban tidak normal:
a.Kembung 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
b.Tegang 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
c. Ada benjolan 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
3.70 Berak:
a.Tidak berak dalam 24 jam pertama 1.Ya 2. Tidak
b.Frekuensi lebih sering dari 1.Ya, pada usia….. 2.Tidak
biasanya
c. Warna tinja dempul 1.Ya, pada usia….. 2.Tidak
d.Lendir 1.Ya, pada usia….. 2.Tidak
e.Ada darah 1.Ya, pada usia….. 2.Tidak

Hal 9 dari 16 RAHASIA

Puskesmas Candi Rejo No Kasus

Ginjal dan saluran kencing

3.71 Kencing:
a.Tidak kencing dalam 24 jam pertama 1.Ya 2. Tidak
b.Kencing <6x/hari pada umur> 3 hari 1.Ya, pada usia…..2.Tidak
Infeksi
3.72 a. Infeksi umum/sepsis 1. Ya 2. Tidak
b. Infeksi intrakranial 1. Ya 2. Tidak
c. Pneumonia 1. Ya 2. Tidak
d. Enterokolitis nekrotikans /EKN 1 Ya 2.Tidak
3.73 Infeksi superfisial
- Infeksi kulit 1. Ya 2. Tidak
- Infeksi talipusar 1. Ya 2. Tidak
- Infeksi mata 1. Ya 2. Tidak
- Infeksi mulut 1. Ya 2. Tidak
Lainnya …………………………………
3.74 Morbiditas lain:
a.Perdarahan 1. Ya 2. Tidak
b.Kolestasis 1. Ya 2. Tidak
c.Retinopathy of prematurity /ROP 1. Ya 2. Tidak
d. Lainnya ..... ……………………………..……

3g. DIAGNOSTIK PENUNJANG SELAMA DI FASILITAS KESEHATAN

No
3.75 a.HemoglobinJika diperiksa, 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b.Hasil terendah/tertinggi ............ / ........... g/dl
c.Kapan ...............................................................
3.76 a.Hematokrit,Jika diperiksa, 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b.hasil terendah/tertinggi ………../………..%
c.Kapan …………………………………….…..
3.77 a.Leukosit,Jika diperiksa, 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b.Hasil terendah/tertinggi ……… /….……mm3
c.Kapan ………………………………………………………….………

3.78 a.Trombosit ,Jika diperiksa, 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa

b.Hasil terendah ………….……mm3
c.Kapan ………………………………………………………………….

3.79 a.Skrining perdarahan. 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa

b.Jika diperiksa, sebutkan ................................................................
macam dan hasil tertinggi ................................................................
c.Kapan ................................................................
3.80 Bilirubin.Jika diperiksa, hasil 1. Diperiksa 2.Tidak diperiksa
tertinggi dan kapan
a. total a.………………………………………,
b. indirek b……………………………….,………
c. direk c………………………………...
………
3.81 a.Kalsium,Jika diperiksa, 1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b.Hasil terendah ………….……mg/dl
c.Kapan ………………………………..
3.82 a.Natrium,Jika diperiksa, 1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b.hasil terendah ………….……mg/dl
c.Kapan

Hal 10 dari 16 RAHASIA

Puskesmas Candi Rejo No Kasus

3.83 a.Gula darah sewaktu,Jika diperiksa, 1Diperiksa 2.Tidak diperiksa

b.Hasil tertinggi/terendah ……… /….……mg/dl
c.Kapan ……………………………
3.84 a.Albumin Jika diperiksa, 1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b.Hasil terendah ……… /….……mg/dl
c.Kapan ……………………………………
3.85 Biakan kuman 1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa
Jika diperiksa, ………………………………………….…………….
a.Material dari: ………………………………………..………………
b. Hasil ………………………………………………………..
c. Sensitifitas ……………………………………………………..…
………………………………………………………
………………………………………………………
……………………………
3.86 Foto Rontgen 1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa
Jika ya, jelaskan
a. Macam ……………………………………….……………..…
b. Hasil ……………………………………………….……..…
…………………………………………………..……
……………………………………………………..…
3.87 Pencitraan …………………………….….
lainnya yang ………………………………...………..
dikerjakan dan ………………….…………..….
hasilnya …………………………………………………....
……
……………………………..………………..………
3.88 a.Pungsi lumbal 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b.Jika diperiksa hasil …………………………………………..
c.Kapan ……………………………………….….
3.89 a.Pulse oksimetri 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b.Jika diperiksa, hasil terendah ……………………%
c.Kapan ………………………………..
3.90 Analisa gas darah /AGD 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
Jika diperiksa,lampirkan hasil

3. h. TINDAKAN LAIN YANG DILAKUKAN DI FASILITAS KESEHATAN INI

Beri lingkaran dan jika jawaban ya, jelaskan macamnya dan kapan
3.91 Akses vena 1.Ya, ……………………… 2.Tidak
3.92 Tranfusi 1.Ya………………………… 2. Tidak
3.93 Parenteral nutrisi 1.Ya,……………………… 2. Tidak
3.94 Pipa lambung 1.Ya,………………………… 2. Tidak
untuk minum
3.95 FototerapI 1.Ya………………………… 2. Tidak
3.96 Tranfusi tukar 1.Ya………………………… 2.Tidak
3.97 Surfaktan 1.Ya………………………… 2.Tidak
3.98 Antibiotik 1.Ya 2. Tidak
Jika ya, ………………………………………….…………
jelaskan macam ………………………………………….…………
,kapan ………………………………………….…………
dan lamanya ……………………………………….…………
3.99 Bedah 1.Ya 2. Tidak
……………………………………………………

Hal 11 dari 16 RAHASIA

Puskesmas Candi Rejo No Kasus

……………………………………………………
3.100 Lainnya dan kapan ……………………………………………..……..

4.RIWAYATKEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG

4 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL

No Diisi Tim
4.1 Gravida /Partus/Abortus G 3P 2 A 0

4.2 Asuhan antenatalJika Ya, teruskan ke 4.3 s/d 4.5 1. Ya 2.Tidak

4.3 Pemberi asuhan antenatal 1.Perawat 2.Bidan 3.Dokter umum
4.Dokter spesialis
4.4 Jumlah asuhan antenatal Trimester I .2.kali, II..2..kali, III. 3 kali
Total: .7kali
4.5 Risiko yang ditemukan saat asuhan antenatal
a. Hb < 10g% 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
b. Letak lintang pada usia kehamilan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
> 32 minggu
c. Letak sungsang pada 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
primigravida 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
d. Kehamilan ganda 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
e. Perkiraan janin besar/kecil 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
f. Edema muka/tangan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
g. Tekanan darah S>140, D>90 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
h. Sakit kepala yang tidak hilang ...............................................
i. Penyakit lain

4b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

4.6 Keluar air ketuban sebelum mulas 1.Ya, berapa jam........ 2. Tidak

4.7 Partus macet 1.Ya, 2. Tidak

4.8 Perdarahan 1.Tidak ada 2.Plasenta previa
Antepartum 3.Plasenta letak rendah 4. Solusio plasenta
/Intrapartum 9.Tidak jelas
4.9 Pre-eklamsi/Eklamsi 1.Tidak ada 2.Pre-Eklamsia
Pre-eklamsi. Nyeri kepala/pandangan 3.Eklamsia 4.HELPP syndrome
mata kabur/tekanan darah tinggi 9.Tidak jelas
Eklamsi dengankejang
4.10 Panas tinggi 1.Ya 2.Tidak
4.11 Keluar cairan berbau 1.Ya 2.Tidak
4.12 Kesadaran menurun 1.Ya 2.Tidak
4.13 Polihidramnion 1. Ada 2. Tidak ada 3. Tidak jelas
4.14 Oligohidramnion 1. Ada 2.Tidak ada 3 Tidak jelas
4.15 Gangguan mekanik

Hal 12 dari 16 RAHASIA

Puskesmas Candi Rejo No Kasus

a.Penekanan tali pusat 1.Tidak ada 2.Prolaps tali pusat

3. Lilitan tali pusat
b.Ruptur uteri 1. Tidak ada 2.Ruptur uteri mengancam
3.Ada ruptur uteri
c.Malpresentasi 1.Tidak ada 2.Occiput posterior 3. Sungsang
4.Letak muka 5.Oblique 6. Presentasi ganda
7.Letak lintang (termasuk presentasi tangan)
d.Distokia bahu 1. Ada 2.Tidak ada
4.16 Kondisi 1.Twin to twin transfusion 2.Perdarahan feto-maternal
janin spesifik 3.Non-immune hydrops 4.Iso-immunisation
4.17 Kondisi 1.Infark plasenta 2.Deposisi fibrin
plasenta spesifik 3.Vasa previa 4.Insersi vilamentosa5.Lainnya…
4.18 Penyakit maternal
a.Infeksi 1.Ada,sebutkan..............................2.Tidak
b. Non infeksi 1.Ada,sebutkan...............................2.Tidak

4 c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

No Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim

4.19 Lama persalinan 1.Fase laten:.....jam/ .......menit /
2.Fase aktif:......jam/.......menit /
3.Kala 2:............jam/........menit
/
4.Kala 3:............jam/........menit /
4.20 Cara persalinan 1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep
3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi
5.Embriotomi/dekapitasi 6.Seksio sesaria
4.21 Jika seksio sesaria,jawab 4.19;20;21;21;22 1.Ya 2. Tidak
a.Direncanakan sebelum persalinan 9.Tidak tahu
4.22 b.Dilakukan atas indikasi 1. Ibu 2. Neonatus
3. Atas permintaan orang tua
4.23 c.Bersifat emerjensi 1.Ya 2. Tidak 9.Tidak tahu
4.24 Jika seksio sesar emerjensi, 1. Sebelum proses persalinan
d.Kapan emerjensi terjadi 2. Setelah proses persalinan
4.25 Penolong persalinan 1. Dukun 2. Keluarga3.Bidan
(bisa lebih dari 1 pilihan) 4.Dokter5.SpOG 6.Lainnya,....

5. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU (TERAKHIR)

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
5.1 Tanggal persalinan terdahulu 08/10/2012
04/ 02/ 2018
5.2 Hasil kehamilan terdahulu 1.Belum pernah hamil
2. Lahir hidup, cukup bulan, masih hidup
3. Lahir hidup, cukup bulan, meninggal
4. Lahir hidup,kurang bulan,masih hidup

Hal 13 dari 16 RAHASIA

Puskesmas Candi Rejo No Kasus

5. Lahir hidup, kurang bulan, meninggal

6. Lahir mati 7. Abortus 9. Tidak tahu
Jika jawaban 3 atau 5, a.0-6 hari b.7-28 hari
(lahir hidup, meninggal c.29 hari - < 12 bulan d. > 12 bulan
Bayi lahir dengan kelainan
bawaan? 1.Ya, sebutkan ........................2.Tidak
5.3 Masalah pada kehamilan terdahulu Jawaban bisa lebih dari satu
(yang terakhir)
a. Pre-eklamsia ( nyeri kepala/ pandangan 1.Ya 2. Tidak
mata kabur /tekanan darah tinggi)
b.Eklampsi ( kejang) 1.Ya 2. Tidak
c.Robekan jalan lahir 1.Ya 2. Tidak
d.Janin besar 1.Ya 2. Tidak
k. Operasi sesar 1.Ya 2. Tidak
l. Lainnya ………………………

6. SARANA DAN PRASARANA

Sistem Contoh Lingkari Diisi Tim

Fasilitas, a.Balon-sungkup neonatus 1.Ada, fungsi baik. 2. Ada,
peralatan atau fungsi tidak baik 3.Tidak ada
bahan yang b.Alat isap lendir neonatus 1.Ada, fungsi baik. 2. Ada,
diperlukan fungsi tidak baik 3.Tidak ada
(termasuk c.Tempat resusitasi yang .Ada, fungsi baik. 2. Ada,
berfungsinya) hangat fungsi tidak baik 3.Tidak ada
Tenaga Sumberdaya manusia yang kompeten
kesehatan dalam tata laksana neonatus
(termasuk a.Resusitasi neonatus 1.Ada 2.Tidak ada
berfungsinya b.Manajemen laktasi 1.Ada 2.Tidak ada
petugas) c.Manajemen BBLR 1.Ada 2.Tidak ada
d.Manajemen Terpadu Bayi Muda 1.Ada 2.Tidak ada
e.Emergensi neonatus 1.Ada 2.Tidak ada

7.MASALAH NON MEDIS

Sistem Contoh Lingkari Diisi Tim

Sistem Logistik(Transportasi, Komunikasi antar 1. Ada 2. Tidak ada
Komunikasi, Akses ( Jarak, fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
Budaya, Sosial ekonomi))

Hal 14 dari 16 RAHASIA

Puskesmas Candi Rejo No Kasus

Surat pengantar 1. Ada 2. Tidak ada

Administrasi Mengurus Surat Keterangan Tidak 1.Ada kesulitan
Mampu(Askes Gakin) 2. Tidak ada kesulitan
9. Tidak tahu

8.RESUME

1. Keadaan neonatus
MENINGGAL

2. Keadaan ibu
SEHAT

3. Proses persalinan
Operasi Sesar

9. PENYEBAB KEMATIAN

IUGR Selang waktu Extended Kode ICD 10**

terjadinya masalah Wiggles
sampai kematian worth*
Hari Jam Kategori
1. KEMATIAN 0-6 HARI ( &lahir mati)
A. Penyebab utama bayi lahir mati
Senin 19.30 IUGR …….
…….
B. Penyebab lain bayi : .
……..… …..…… ……. …kelainan
……………………………………….….
jantung.….
C. Penyebab utama ibu :
……………………………………..……. …..…… …..…… ….….
……………………………………..…….. ……….. ……….. ……..
D. Penyebab lain ibu
……………………………………..…….. ……….. ……..… …….
E. Kondisi bayi lainnya ……….. …..……
…………………………………
…..…….. …….

Hal 15 dari 16 RAHASIA

 Puskesmas Candi Rejo No Kasus

2. KEMATIAN 7 HARI KEATAS

1.Penyebab langsung
a.………………………………….………… ………. ……..… ………... …….
Penyebab antara
b. …………………………………………… …….… ……….. ………... ….….
c. ………………………………………….… ………. ……….. ………… ……..
Penyebab dasar
d.…………………………………………… ……….. ……….. ….….…. …….
2.Kondisi lain yang berkontribusi namun
tdak berhubungan dengan 1a-d
……………………………………………… ……… .............. ………… ……..
……………..……………………….………. ……… .............. ................ ……..
*Pengelompokan sebab kematian berdasar kriteria Extended Wigglesworth .
**Untuk rumah sakit jika mampu menggunakan Mortality tabular list ICD 10 Perinatal-neonatal.

10. OTOPSI: Dilakukan  Tidak dilakukan

Bila dilakukan, tuliskan garis besar temuan dan kirimkan hasil rincinya
kemudian
.Bayi meninggal di sebabkan IUGR dan kelainan jantung
..................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

11.FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama BIBDAWATI

Jabatan BIKOR

Telepon 085609695253 Fax

Tanggal 06/06/2023
Tanda tangan:

Hal 16 dari 16 RAHASIA