FORMAT PENGKAJIAN RUANG

KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahsiswa : Tanggal Praktek :....................

No NPM : Tempat Praktek :

A. IDENTITAS DATA

I. Pasien II. Identitas Orang Tua

Nama :………………………....... Nama ayah :
Umur :…………………............... Umur :
Jenis Kelamin : ………………………… Pendidikan :
Agama : .......................................... Pekerjaan :
Pendidikan : ……………………….... Alamat :
Pekerjaan : ......................................... Agama :
Alamat : ………………………..... Telp :
.........…………….……... Nama ibu :
…………………………. Umur :
Diagnosa Medis :……………………….… Pendidikan :
Tanggal masuk RS :................................... Pekerjaan :
Tanggal Pengkajian :................................... Alamat :
Catatan Kedatangan : kursi roda ( ), Ambulan Agama :
( ), Brankar ( ) Telp
No Register :

III. Identitas Saudara Kandung

Nama
No Usia Hubungan keluarga Status kesehatan
(Inisial)
B. KELUHAN UTAMA/ ALASAN UTAMA MASUK RS :
......................................................................................................................
.........................................................................................................

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG :

..........................................................................................................................
.......................................................................................................
.................................................................

D. RIWAYAT KESEHATAN dahulu

1. Prenatal care
 Pemeriksaan kehamilan : kali
 Keluhan selama hamil : pendarahan [ ] , PHS [ ] , infeksi [ ] , ngidam [ ],
muntah-muntah [ ], deman [ ] , perawatan selama hamil [ ]
 Riwayat: terkena sinar [ ] , terapi obat [ ]
 Kenaikan BB selam hamil : kg
 Imunisasi TT : kali
 Golongan darah ibu : golongan darah ayah :

2. Natal
 Terapi melahirkan : RS [ ] , Klinik [ ] , rumah [ ]
 Lama dan jenis persalinan : spontan [ ] , forcep [ ] , operasi [ ]
Lain- lain :............................................
 Penolon persalinan : dokter [ ] , bidan [ ], dukun [ ]
 Cara untuk memudahkan persalinan : drips [ ], obat perangsang [ ]
 Komplikasi waktu lahir : robek perinium [ ], infeksi nifas [ ]
3. Post Natal
 Kondisi bayi : BB lahir : gram
PB lahir : cm
  Pernah mengalami : penyakit kuning [ ] , kebiruan [ ] kecerahan [ ]
probleem menyusui [ ], BB tidak stabil [ ] ( untuk semua
usia)
 Penyakit yang pernah dialami : batuk [ ] , demam [ ], diare [ ], kejang [ ]
lain –lain :...................................................................
 Kecelakaan yang dialami : jatuh [ ] tenggelam [ ] lalu lintas [ ] keracunan
[]
 Pernah alergi : makanan [ ] obat-obatan [ ] zat /subtansi kimia testil [ ]
 Konsumsi obat –obatan khusus
 Perkembangan dibandingkan saudara-saudaranya : lambat [ ] , sama [ ]
cepat [ ]
Obat-oabtan ( resep dosis Dosis frekuensi
obat bebas ) terakhir

4. Riwayat kesehatan keluarga :

Penyakit anggota keluarga : alergi [ ]. Asma [ ], TBC [ ], hipertensi [ ], penyakit
[ ], jantung [ ], stroke [ ], anemia [ ], hemofilia [ ], atritis [ ], migran [ ], DM [ ]
Kanker [ ].
Genogram

5. Riwayat imnunisasi
No Jenis imunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah
pemebrian
1 BCG
2 DPT (I,II,III)
3 POLIO (I,II,III,IV)
4 Campak
5 Hepatitis
6. Riwayat tumbuh kembang
a. Pertumbuhan fisik
Berat badan
Tinggi badan
Waktu tumbuh gigi : bulan, tanggal gigi : tahun
b. Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat
 Bergguling :
 Duduk :
 Merangkap :
 Berdiri :
 Berjalan :
 Senyum kepada orang lain pertama kali :
 Bicara pertama kali :
 Berpakaian tanpa bantuan :
7. Riwayat nutrisi anak
a. Pemberian asi
 Pertama kali disusui :
 Cara pemberian : setiap kali menangis [ ],
terjadwal [ ]
 Lama pemberian : tahun
b. Pemberian susu formula
 Alasan pemberian :
 Jumlah pemberian :
 Cara pemberian :dengan dot [ ], semdok [ ]
c. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai
nutrisi ini
Usia Jenis nutrisi Lama pemberian
0-4 bulan
4-12 bulan
Saat ini

8. Riwayat psikososial
  Anak tinggal di : apartemen [ ], rumah sendiri [ ],
kontrak [ ]
 Lingkungan berada di : kota [ ], setegah kota [ ], desa
[]
 Rumah berada dekat : sekolah [ ] ada tempat bermain
[ ] punya kamarsendiri [ ]
 Ada tangga yang bisa berbahaya : ruangan
bermain ................
 Hubungan antara anggota keluarga : harmonis [ ]
berjauhan [ ]
 Pengasuh anak : orang tua [ ] baby sister [ ] pemabntu
[ ] kakek/nenek[ ]
9. Riwayat spritual
o Supprot sistem dalam keluarga [ ]
o Kegiatan keagamaan .....................
o Reaksi hospitalisasi
Pengalamam keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Megapa ibu membawa anak ke RS :
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ya [ ] tidak [ ]
- Bagiamana persaan orang tua saat ini : cemas [ ] takut [ ] khawatir [ ]
biasa [ ]
- Apakah orang tua akan selalu berkunjung : ya [ ], kadang–kadang
[ ], tidak [ ]
- Siapa yang akan tinggal dengan anak : ayah [ ], kakak [ ] lain lain [ ]

E. Aktivitas Sehari-hari
1. Nutrisi
kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Selera makan
2. Menu Makan
3. frekuensi
4. Makanan Pantangan
5. Pembatasan pola
makan
 6. Cara makan
7. Ritual saat makan

2. Cairan
kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Jenis minuman
2. Frekuensi minum
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan

3. Eliminasi (BAB dan BAK )

kondisi Sebelum sakit Saat sakit
BAB ( Buang Air Kecil )
1. Tempat
Pembuangan
2. Frekuensi ( waktu)
3. Konsisten
4.
5. Kesulitan
6. Obat Pencahar
BAK ( buang air kecil)
1. Tempat
pembuangan
2. Frekuensi
3. warna dan bau
4. volume
5. kesulitan

4. Istirahat dan Tidur

kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Jam tidur
 siang
 malam
-
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum
tidur
4. Kesulitan tidur

5. Olaraga
 kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Program olaraga
2. Jenis dan frekuesnsi
3. Kondisi setelah
olaraga

6. Personal hygiene
kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Mandi
 Cara
 Frekuensi
 Alat mandi
-
2. Cuci rambut
 Frekuensi
 cara
3. Gunting Rambut
 Frekuensi
 cara
4. Gosok Gigi
 Frekuensi
 cara

7. aktivitas /mobilitas fisik

kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. kegiatan sehari-hari
2. pengaturan jadwal
sehari-hari
3. penggunaan alat
bantu
4. kesulitas pergerakan
tubuh

8. rekreasi
kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. waktu luang
2. perasaan setelah
 rekreasi
3. waktu senggang
keluarga
4. kegiatan hari libur

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum klien :
Baik [ ] lemah [ ] sakit berat [ ]

2. Tanda –tanda vita;

Suhu :
Nadi :
Respirasi :
Tekanan darah :
3. Antropometri
Tinggi badan :
Berat badan :
Lingkar lengan atas :
Lingkar kepala :
Lingkar kepala :
Lingkar perut :
Skin fold :
4. Sistem peranafasan
 Hidung : simetri [ ] pernafasan caping hidung [ ] secret [ ] polip [ ]
epistaksis [ ]
 Leher : pembesaran kelenjar [ ] tumor [ ]
 Dada :
- Bentuk dada normal [ ] barrel [ ] pigeon chest [ ]
- Perbandingan ukuran AP dengan transversal
- Gerakan dada : simetris [ ] terdapat retraksi [ ] otot
bantu pernafasan [ ]
 - Suara nafas : VF [ ] ronchi [ ] wheezing [ ] stridor [ ]
rales [ ]
- Clubing finger : ada [ ], tidak ada [ ]
5. Sistem cardio vaskuler
 Suara jantung S1 [ ] S2 [ ] bising aorta [ ] murmur [ ] gallop [ ]
 Capillary refling time : [ ] Detik
6. Sistem pencernaan
 Bibir : lembab kering pecah [ ] abioskizis [ ]
 Mulut : stomatitis [ ] palatoskizis [ ] jumlah gigi [ ] , kemampuan menelan
baik /sulit
 Gaster : kembung [ ] nyeri [ ] gerakan peristaltik [ ]
 Abdomen : hati teraba [ ] lien [ ] ginjal [ ] faeces [ ]
 Anus : lecet [ ] haemoroid [ ]
7. Sistem panca indera
 Mata
- Seklera : ikteris /tidak , konjungtiva anemia /tidak
kelopak mata , bulu , mata, alis
- Visus ( menggunakan snellen chard ):
- Lapang pandang :
 Hidung
- Penciuman , perih di hidung [ ] trauma mimisan [ ]
- Secret yang menghalangi penciuman [ ]
 Telinga
- Keadaan daun telinga : , kanal auditoris bersih, serumen [ ]
- Fungsi pendengaran
8. Sistem pesyarafan
a) Fungsi ceberal
1) Status mental : orientasi , daya ingat, perhatian perhitungan ,
bahasa
2) Kesadaran :syes ,motorik, verbal, dengan GCS
3) Bicara ekspresif [ ] , resiptive
b) Fungsi cranial
 1) N I
2) N II : visus , lapang pandang
3) N III ,IV,VI : gerakan bola mata , pupil : isokor /anisokor
4) N V : sensorik , motorik
5) N VII : Sensorik , otonom
6) N VIII : pendengaran , keseimbangan
7) N IX :
8) N X : gerakan ovul , ransang muntah /menelan
9) N XI : Stemoc ledomotadoideus , trapesius
10) N XII : gerakan lidah
c) Fungsi motorik : masaa otot , tonus otot , kekuatan otot
d) Fungsi sensorik : suhu [ ], nyeri [ ] getaran posisi [ ] diskriminasi
e) Refleks : bisep [ ] , patela [ ] , babinski [ ]
f) Iritasi meningen : kaku kuduk [ ] , laseque sign [ ] , bruzkinki I/II [ ]
9. Sistem muskulo skeltal
a) Kepala : bentuk kepala , gerakan [ ]
b) Vertebrata : scoliosis [ ] lordosis [ ] , kyposis [ ] , gerakan ROM ,
fungsi gerak [ ]
c) Pelvis gaya jalan , gerakan , ROM , trendenlenberg test ,
ortolani/barlow
d) Lutut : bengkak [ ] kaku [ ] , gerakan [ ] , mc murray test ,
ballotement test
e) Kaki : bengkak [ ] gerakan , kemampuan jalan [ ] , tanda tarikan
f) Tangan : bengkak [ ] , gerakan ,ROM
10. . sistem integumen
o Rambut : warna , mudah dicabut
o Kulit warna , temperatur , kelmbaban [ ] bulu kulit [ ] []
eru[si [ ] tai lalat [ ] ruam [ ] esktus [ ]
o Kuku : warna , permukaan kuku , mudah pecah [ ] ,
kebersihan
11. Sistem endokrin
o Kelenjar thyroid
 o Eksrei urine berlebihan [ ] polidipsi [ ] poliphagi [ ]
o Suhu tubuh yang tidak seimbang [ ] keringat berlebihan [ ]
o Riwayat bekas air seni di kelilingi semut [ ]
12. Sistem perkemihan
o Oedema palpera [ ] moon face [ ] oedema anasarka [ ]
o Keadaan kandung kemih
o Noctria [ ] di suria [ ] kencing batu [ ]

13. Sistem reproduksi

a) Wanita
o Payudara : puting ,
aerola mmae , besar
o Labia myora dan
minora bersih [ ]
bau [ ]
b) Laki-laki
o Keadaan gland penis
L uretra ,
kebersihan
o Testis sudah trun
o Pertumbuhan rambut :
kumis [ ] janggut [ ]
ketiak [ ]
o Pertumbuhan jakun [ ]
14. Sistem imun
 Alergi ( cuaca [ ] , debu [ ], bulu binatang [ ] zat kimia [ ]
 Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : flu [ ] yrticaria [ ]
lain [ ]
G. Terapi saat ini ( di tulis dengan rinci )
no Nama obat dosis frekuensi Cara indikasi
pemberian
H. Pemeriksaan tingkat perkembangan
1) 0 – 6 tahun :
Dengan menggunakan DDST
Motorik kasar
Motorik halus
Bahasa
Personal sosial
I. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan diagnostik
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..................................................
Pemeriksaan laboraturium
No pemeriksaan hasil Nilai normal
 Fhoto rontgen
...................................................................................................................
CT scan
...................................................................................................................
MRI, USG, EEG, EGC dll
..................................................................................................................

BAGIAN KEPERAWATAN ANAK

DAFTAR TARGET KOMPETENSI KLINIK

Nama Mahasiswa : ................................... NPM :..........................................

Tuliskan tanggal dan paraf pembimbing pada kolom yang sesuai jika mahasiswa telah
melakukan pembelajaran diskusi kegiatan asuhan keperawatan
No komptensi Target Tanggal/paraf pembimbing Total %
1 2 3 4 5 6
1 Pemeriksaan fisik (TTV) 3
1) Antropomteri
a. Berat badan
b. Tinggi badan
c. Lingkar lengan atas
d. Skin fold
e. Lingkar kepala
f. Lingkar perut
2) Pemeriksaan sistem
a. Pernafasan 2
b. Kardiovaskuler
c. Pencernaan
d. Persyarafan
e. Indera
f. Endokrin
g. Perkemihan
h. Muskuloskeleta
i. Reproduksi
j. Imun
3) Identifikasi system
a. Motorik kasar 1
b. Motorik halus
c. Bahasa
d. Personal social

2 Menyiapakan prosedur 3
diagnostik
a. Radiologi ( Ro)
b. CT scan
 c. BNO
d. IVP
e. EKG
f. EEG
g. Lumbal fungsi
3 Memnuhi kebutuhan cairan
ektrolit dan darah
a. Mengukur intake 4
dan output
b. Mengobservasi 4
tetesan infus dan
tranfuses
c. Melaksanakan 3
program terapy
cairan
d. Memasang infus 2
dan menyiapkan
tranfusi
4 Memenuhi nutrisi
a. Menyiapkan makan 4
b. Membantu 4
memberikan makan
c. Memberi makan 2
lewat NGT
d. Memasang NGT 2
e. Melepaskan NGT 2
f. Penyuluhan nutrisi 1
5 Memenuhi kebutuhan O2
a. Melaksanakan 3
section
b. Membersihkan 3
hidung
c. Membrikan O2 4
d. ,melaksanakan 1
 nebulizer
Sungkup
Nasal kanul
e. Melaksanakan 3
fisioterapy
6 Melaksnakan pemberian
obat
a. Tetes telingan 1
b. Tetes mata 1
c. Tetes hidung 1
d. Oral 3
e. Intra muscular 2
f. Intra vena 2
g. subcutan 1
h. Intracutan 1
i. Supositoris/anus 1
j. Kulit 1
melaksanakan