Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Shantika Libraulfa

Tempat/tanggal Lahir : Bengkulu, 24 September 1990

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

Agama : Islam

Alamat : Desa Air Rami Kec Air Rami kab Mukomuko

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya menerima dan menyetujui semua keputusan
dan tidak akan menuntut ganti rugi dikemudian hari terhadap pemerintah Kabupaten
Lebong.

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lebong, Agustus 2019

Yang Menyatakan

(Shantika Libraulfa)

Anda mungkin juga menyukai