Agama : Islam
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya menerima dan menyetujui semua keputusan
dan tidak akan menuntut ganti rugi dikemudian hari terhadap pemerintah Kabupaten
Lebong.
Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Yang Menyatakan
(Shantika Libraulfa)