PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

KECAMATAN BALI KPAPAN SELATAN

KELURAHAN SEPINGGAN BARU
JL. Syarituddin Yoes RT. 3 Telp. (05/2 | 7219522 Balikpapan Kode Pos. 76115

SURAT KETERANGAN
Nomor:100 / O49 / SPGB

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama SARBIN
Jabatan Lurah Sepinggan Baru

Dengan ini menerangkan bahwa sebenamya :

Nama VARIEZ SELVHA E

Jenis Kelamin Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir Malang, 11 Februari 1982
Kewarganegaraan lndonesia
Agama lslam
Status Perkawinan Kawin Tercatat
Pekerjaan Wiraswasta
No. KTP / NIK 3507191 102820001
Alamat Domisili Sesuai KK/KTP Perum Her Utama Mandiri 1 Blok S. No.15 Gg. Lavender RT.19
Kelurahan Sepinggan Baru Kecamatan Balileapan Selatan
Kota Balikpapan Provinsi Kalimantan Timur

Maksud Berdasarkan Surat Penganlar RT. '19 Kelurahan Sepinggan

Baru Nomor : 027lRT. 1 9-SPGB 12023 langgal 27 Marcl 2023',
Bahwa benar yang bersangkutan adalah warga setempat
dan berdomisili sesuai Kartu Keluarga Nomor :

35071923'10180005 di alamat Perum Her Utama Mandiri 1 Blok

S. No.15 Gg. Lavender RT.19 Kelurahan Sepinggan Baru
Kecamatan Balikpapan Selatan Kota Balikpapan Provinsi
Kalimantan Timur.
Surat Keterangan ini diberikan sebagai persyarabn be*as
pengaj ua n k redit kenda raa n.

Dmikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya

an,27 Marct 2023

(oTA A4
BARU,
a
:
a

1r.,,.-

\ 4* BAL\(s -.,.