KEMENTERIAN KESEHATAN

FORMULIR PEMBERITAHUAN KEMATIAN MATERNAL

(DEATH NOTIFICATION)

CATATAN:
Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian, termasuk kematian yang
terkait dengan abortus (termasuk abortus MOLA) dan hamil ektopik, wanita hamil,
melahirkan atau dalam 42 hari setelah terminasi kehamilan tanpa melihat usia gestasi
atau tempat terjadinya kehamilan tersebut

1. LOKASI TERJADINYA KEMATIAN IBU

1.1 Provinsi
1.2 Kabupaten/Kotamadya
1.3 Institusi
1.4 Lokasi kejadian

2. RINCIAN TENTANG IBU MENINGGAL

2.1 Nama

2.2 No. KTP

2.3 No. Rekam Medis
2.4 Alamat Pasien Kampung:
yang tertera pada Desa/Kelurahan:
KTP Kecamatan:
Kabupaten:
Kota:

2.5 Alamat tinggal Kampung:

saat ini Desa/Kelurahan:
Kecamatan:
Kabupaten:
Kota:

2.6 Lama Tinggal 1. 6 bulan ke atas

2. Di bawah 6 bulan
2.7 Status Pernikahan 1. Menikah
2. Janda
3. Lajang
4. Belum tahu
2.8 Usia ibu _________ tahun
2.9 Hamil ke
2.10 Usia kehamilan _________ bulan
2.11 Tanggal kematian
2.12 Masa terjadi 1. Saat Hamil

Hal 1 dari 4 Versi 12.11.09 RAHASIA

 kematian ibu 2. Saat Melahirkan
3. Saat Nifas
4. Belum tahu
2.13 Dugaan sebab 1. Perdarahan
kematian 2. PreEklamsi/Eklamsi
3. Infeksi
4. Covid 19
5. Lainnya
a. TB
b. Malaria
c. Jantung
d. Antiimun
e. HIV
f. Ganguan Darah
g. Kehamilan Ektopik
h. Lainnya, sebutkan:
6. Belum tahu
2.14 Jenis Tempat 1. FASKES saya sendiri
Meninggal 2. Dalam perjalanan ke FASKES lain
2.15 Propinsi
2.16 Kota
2.17 Kepemilikan 1. JKN
Asuransi 2. BPJS
3. KIS
4. Asuransi Lainnya
5. Tidak Memiliki
6. Bansos
7. Jampersal
8. Yang Lain : …………
2.18 Gakin 1. Ya
2. Tidak
2.19 Umur Suami
2.20 Pekerjaan Suami 1. PNS
2. Karyawan Swasta
3. Wiraswasta
4. Pelajar
5. Tidak Bekerja
6. Yang Lain: ………………
2.21 Pendidikan Ayah
2.22 Penyebab 1. Perdarahan (antepartum, post partum)
kematian 2. Hipertensi (kronik, HDK, Eklasmsi, Hellp syndrome,
rupture hepatic)
3. Penyakit penyerta (jantung, endokrin, asma, saluran
pencernaan, dll)
4. Infeksi terkait kehamilan dan tidak terkait (sepsis,
DBD, TBC, Covid-19, AIDS, Pneumonia, ISK,
Apendisitis, dll
5. Abortus (Abortus Septik, Trauma Uterus, Mola
Hidatidosa)
6. Yang lain: ____________________________________

2.23 Diagnosa

Hal 2 dari 4 Versi 12.11.09 RAHASIA

 Meninggal
(sesuai resume)
2.24 Periode Kematian 1. Hamil
2. Bersalin
3. Nifas
2.25 Perjalanan (Penolong/faskes sejak awal s/d meninggal, tuliskan secara
Rujukan berurutan)

2.26 Kronologi singkat

2.27 Nifas hari ke ? Jika meninggal post partum

2.28 Pemeriksaan lab 1. Tidak pernah
yang pernah 2. Pernah, jika pernah sebutkan di lainnya
dilakukan saat 3. Yang lain:
hamil
2.29 Tanggal
persalinan
2.30 Jenis persalinan 1. Spontan
2. SC
2.31 Penolong 1. Dokter
persalinan 2. Bidan
2.32 Tempat 1. Rumah sendiri/keluar
persalinan 2. Rumah dukun
3. Polindes/Poskesdes
4. Puskesmas pembantu
5. BPS
6. Rumah bersalin
7. Puskesmas
8. Rumah sakit
9. Yang lain:

2.33 Penolong yang

pernah
membantu mulai
dari inpartus s/d
meninggal
2.34 Komplikasi yang
dialami saat
persalinan
2.35 Komplikasi yang
ditemukan saat
nifas
2.36 Kondisi bayi 1. Hidup
2. Meninggal

3. FORMULIR INI DIISI OLEH:

Nama

Hal 3 dari 4 Versi 12.11.09 RAHASIA

Jabatan

Telepon Fax

Tanggal Tanda tangan:

Hal 4 dari 4 Versi 12.11.09 RAHASIA