Nomor : Istimewa Simpat Peut,19 Oktober 2021

Lamp. : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Bantuan Biaya Kepada Yth,
Pendidikan . Bapak Bupati Nagan Raya
c.q. Bagian Kesejahteraan Rakyat
Setdakab Nagan Raya
di-
Suka Makmue
Dengan hormat
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
No. ID DTKS/BDT : 024366C2-90E5-44E2-9B8B-6316FCC8A6A8
NIK : 1115015707040003
Nama : Intan Sari
NIS : 622
Tempat/Tgl Lahir : Ujong Pasie, 17 Juli 2004
Pesantren/Dayah : Dayah Modern Ar-Risalah
Kelas : XII (dua belas)
Tipe Pesantren : Terpadu
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Orang Tua
Ayah : Muhajirin
Ibu : Salmiati
Alamat
- Pemohon : Gampong Simpang Peut, Kec. Kuala
- Orang Tua : Gampong Simpang Peut, Kec. Kuala
No. Rekening Bank/ Nama : 06202240049832 (Intan Sari)
No. Hp
- Pemohon :-
- Orang Tua : 0852 9747 3462

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk diterima sebagai salah satu Penerima Bantuan Biaya
Pendidikan Santri Dari Keluarga Kurang Mampu Kabupaten Nagan Raya Untuk Penyaluran Tahun Anggaran
2022.
Sebagai kelengkapan Administrasi turut saya lampirkan bahan-bahan sebagai berikut :

1. Surat Permohonan (materai 10.000); (Contoh terlampir)

2. Cetak Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS) asli;
3. Fotocopy Kartu Santri;
4. Fotocopy Kartu Keluarga (KK);
5. Asli Surat keterangan aktif sebagai santri dari pondok pesantren/dayah;
6. Surat keterangan dari pondok pesantren atau dayah bahwa tidak sedang menerima beasiswa dari
pemerintah, lembaga/ sumber lainya;
7. Surat Pernyataan tidak terlibat dalam aktifitas/tindakan yang melanggar hukum, atau mengikuti organisasi
yang bertentangan dengan ideologi pancasila (materai 10.000); (Contoh terlampir)

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas pertimbangan dan kebijakan Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Pemohon
Materai
10.000

INTAN SARI