PERSATUAN PERANGKAT DESA INDONESIA

( PPDI )
KABUPATEN OKU TIMUR
Alamat : Jl. Belitang Kabupaten OKU Timur - 32382

FORMULIR PENDAFTARAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : RIAN ARIANTO

NIK : 1608182602960001
Tempat / Tanggal Lahir : OKU TIMUR
Agama : ISLAM
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Status Perkawinan :KAWIN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Pekerjaan : Wiraswasta
No. Hp ( WhatsApp ) : 082280075496
Alamat Lengkap : Desa Tebing Sari Mulya Kecamatan Belitang Madang Raya
Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur
Jabatan di Desa :Kasi Kesra dan pelayanan

Menyatakan bahwa saya ikut di Organisasi Persatuan Perangkat Desa Indonesia (PPDI)
Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur ini atas dasar kemauan diri saya sendiri tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, maka dari itu mohon untuk dapat diterima sebagai anggota Persatuan
Perangkat Desa Indonesia (PPDI) Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur.
Bersama ini pula kami lampirkan :
1. Pas Foto ukuran 2 x 3 sebanyak 2 lembar
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk ( KTP )
3. Bukti Administrasi Pendaftaran Rp. 300.000,- / Orang ( dikirim ke rekening Bendahara
Umum PPDI Kabupaten OKU Timur atas nama Bapak WAHYUDI dengan Nomor
Rekening 560901014975535 )
Kami berjanji akan mematuhi AD / ART organisasi dan semua peraturan organisasi serta tugas
yang diberikan pimpinan organisasi.
Tebing Sari Mulya, 09 November 2020
Hormat Saya,

Materai
Rp. 6.000

(RIAN ARIANTO)