Nomor : Istimewa Tanjuang Bonai, 27 Oktober 2022

Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Berobat
Kepada
Yth, Ketua BAZNAS
Kabupaten Tanah Datar
Di
Batusangkar
Assalamu’alaikum Wr.Wb
Dengan hormat,
Anak Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Gusman Ilyas

Tempat/Tgl Lahir : Tanjuang Bonai, 17 Agustus 1967
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jorong Situga Nagari Tanjuang Bonai, Kecamatan Lintau Buo Utara
HP : 082386766317

Pada saat ini anak Saya yang Bernama Muhammad Ridwan mengalami kritis dan terkendala dalam hal
keuangan untuk Pembelian Biaya Berobat. Maka dengan ini anak saya bermohon kepada Bapak untuk dapat
memberikan bantuan dana untuk biaya berobat. (biaya terlampir)

Demikian permohonan ini anak saya ajukan kepada Bapak, dengan harapan Bapak dapat
mengabulkannya. Atas perhatian dan bantuan yang Bapak berikan , anak saya ucapkan terima kasih. Semoga
menjadi amal sholeh dan dibalasi oleh Allah dengan Jannah-Nya. Amiin

Hormat Anak Saya

Pemohon

GUSMAN ILYAS

Mengetahui,
UPZ Kec. Lintau Buo Utara Wali Nagari Tanjuang Bonai

.................................................. ..................................................

Camat Lintau Buo Utara

..................................................
 BIODATA

Berikut ini Kami paparkan biodata dari penderita sakit :

Nama Lengkap : MUHAMMAD RIDWAN
Tempat/Tgl.Lahir : Tanjuang Bonai 31 Maret 1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jorong Situga Nagari Tanjuang Bonai, Kecamatan Lintau Buo Utara
Penyakit : Kritis
No Rincian Jumlah
1. Infus perhari 290.000,-
2. Monitor perhari 345.000,-
3. Oksigen perhari 347.000,-
4. Kamar ICU perhari 811.000,-
5. Jasa Rawat perhari 120.000,-
6. Dokter perhari 239.000,-
7. Biaya obat penunjang 1.000.00,-
8. Biaya tak terduga 800.000,-
4.000.000,-

Untuk biaya perhari lebih kurang Rp. 4.000.000,- (Empat Juta Rupiah)

Maka melalui proposal ini kami sangat berharap bantuan dari Bapak dan Pihak Lain yang bersedia membantu
anak kami.
Sebelumnya kami mengucapkan ribuan terima kasih atas bantuan Bapak/Ibu berikan. Semoga bantuan dari
Bapak/Ibu berrikan menjadi ladang amal dan dibalasi dengan pahala oleh Allah SWT. Amiin ya robbal’alamin.