Bandung, 02 Juli 2020

Nomor :-
Lampiran : 5 Berkas
Perihal : Permohonan Bantuan

Kepada Yth.
Pimpinan Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS)
Di
Kabupaten Bandung.

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dentana Himawan
Tempat/Tanggal lahir : Bandung/17 April 1991
Alamat : JL Kopo Sayati Gg M Basar Rt 02 Rw 03 No 112
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
No. Telepon/Hp : 08996064911

Dengan ini saya mengajukan permohonan bantuan kepada Bapak/Ibu pimpinan

Badan Amil Zakat Nasional di Kabupaten Bandung untuk dapat diusulkan sebagai penerima
bantuan dari BAZNAS. Adapun bantuan tersebut dipergunakan untuk melunasi kekurangan
biaya perawatan anak saya di R.S Unggul Karsa Medika (UKM). Sebagai bahan pertimbangan
bagi Bapak/Ibu Pimpinan dengan ini saya lampirkan :
1. Foto copy KTP
2. Foto copy Kartu Keluarga (KK)
3. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)
4. Rekom UPZ Kecamatan
5. Tagihan R.S Unggul Karsa Medika
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas segala perhatian Bapak/Ibu pimpinan
saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya,

Dentana Himawan