Maimari, 17 November 2022

Kepada
Yth. Bapak Bupati Teluk Wondama
Di

Rasiei

Hal : Permohonan Bantuan Biaya Pengobatan

Dengan Hormat,
Saya Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Max Kamasan Yeninar
Tempat tanggal lahir : Manokwari 05 Mei 1984
Jenis kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan : ASN Pada Dinas Transmigrasi dan tenaga kerja Kab.Teluk Wondama
Alamat : Kompleks Peumahan BLK Maimari

Dengan ini mengajuhkan permohonan agar sudi kiranya bapak memberikan bantuan biaya pengobatan kepada
saya,saat ini saya akan melakukan pengobatan ke Jayapura berdasarkan Surat Rujuk dari Dokter RSUD Teluk
Wondama No.4451/6613/RSUD.AHT/XI/2022 ke Rumah sakit Provita Kota Jayapura dan saya sangat
membutuhkan dana baik dana selama menjalani pengobatan.

Bersama ini saya lampirkan bahan Kelengkapan administrasi sebagai berikut :

1. Foto copy KK
2. Foto Copy KTP
3. Foto Copy BPJS Kesehatan
4. NPWP
5. Surat pernyataan Dan Usulan Biaya dari RSUD AHT Teluk Wondama
6. Nomor rekening Bank Papua
7. Surat Keterangan Kurang Mampu dari Kepala Kampung
8. Surat Rujukan dari dari RSUD AHT Teluk Wondama

Demikian Surat Permohonan ini saya buat,dengan penuh harapan. Atas bantuan bapak Bupati saya sampaikan
Terima kasih

HORMAT SAYA,

MAX KAMASAN YENINAR