Medan, 21 Desember 2022

Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa Khusus

Kepada Yth.
Bapak Gubernur Sumatera Utara
Cq. Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat Setdaprovsu.
di -
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mhd.Dedi Hamonangan

Tempat/tangal lahir : Rantau Prapat 09 Juni 2003
NIM : 0203211004
Program Studi : Hukum Tata Negara
Fakultas : Syariah dan Hukum
Alamat : Jl.Perhubungan,Desa Laut Dendang,Kecamatan Percut Sei Tuan,Kabupaten Deli
Serdang
No.Telepon : 082288467507

Sesuai dengan surat peraturan Gubernur Sumatera Utara No.35 Tahun 2022 Tanggal 24 November 2022
tentang Pemberian Beasiswa, maka dengan ini saya bermaksud untuk mengajukan permohonan
Beasiswa kepada bapak Gubernut Sumatera Utara untuk dapat ditstlkan sebagai penerima Beasiswa
khusus.

Sebagai bahan pertimbangan, saya juga telah melampirkan beberapa berkas perstaratan sebagai berikut:

1. Salinan KTP/KK Yang Telah di Legalisir

2. Salinan Kartu Hasil Studi (KHS) Yang Telah Dilegalisir
3. Surat Keterangan Sehat Dan Bebas Narkoba Dari Fasilitas Kesehatan
4. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
5. Surat Pernyataan Bukan Dan/Atau Pengurus Organilasi Terlarang
6. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima bantuan Beasiswa Lain
7. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Penggunaan Bantuan Beasiswa
8. Pakta Integritas
9. Surat Rekomendasi Dari Kampus
10. Salinan Surat Keterangan Akreditas Kampus/Terdaftar Dari Kementrian Pendidikan Kebudayaan,
Riset, Dan Teknologi (Dilegalisir)
11. Salinan No. Rekening Bank
12. Surat Keterangan Tidak Mampu

Dedemikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian serta kesedian
Bapak mengabulkan permohonan beasiswa ini saya ucapkan terima kasih.

Medan, 21 Desember 2022

Mhd.Dedi Hamonangan