Bengkalis, 17 Oktober 2018

Kepada Yth :
Bapak Bupati Bengkalis
Lampiran : 1 (satu) Berkas c/q. Sekretariat Tim Seleksi Penyediaan
Perihal : Permohonan Beasiswa Beasiswa Anak Tempatan Bagian
Anak Tempatan Kesejahteraan Rakyat Sekretariat
Daerah Kabupaten Bengkalis.
di-
Bengkalis.
Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Asril

2. Tempat &Tgl.Lahir : Tanjung Medang, 20 Agustus 1997
3. Desa/Kelurahan : Tanjung Medang
4. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Usup, RT 008, RW 004
5. No. Telepon/Hp : 0853-6403-5815
6. Perguruan Tinggi:

a. Perguruan Tinggi : Politeknik Negeri Bengkalis

b. No. Induk Mahasiswa : 2204161067
c. Klasifikasi Jurusan : eksata
d. Program Studi : Teknik Mesin Produksi dan Perawatan D4
e. IP Kumulatif : 3,25
f. Semester : 5 (Lima)

7. Biodata Keluarga :

a. Nama Ayah/Ibu : Samsudin

b. Tempat &Tgl. Lahir : Tanjung Medang, 06 Maret 1970
c. Pekerjaan : Nelayan/Perikanan
d. Alamat :Jl Usup, RT 008, RW 004

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati untuk memberikan

Penyediaan Biaya Pendidikan kepada saya berupa Beasiswa Anak Tempatan Kabupaten
Bengkalis. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak dengan ini saya lampirkan :
1. Surat permohonan Beasiswa Anak Tempatan Tahun anggaran 2018.
2. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang masih berlaku dan dilegalisir;
3. Surat keterangan Aktif kuliah dari fakultas;
4. Surat keterangan tidak menerima beasiswa lain;
5. Foto copy Kartu Hasil Studi (KHS) pada semester pertama sampai semester
terakhir dan dilegalisir;
6. Foto copy kartu keluarga (KK)
7. Surat keterangan Tidak mampu dari kelurahan;
8. Surat pernyataan tidak menuntut hasil seleksi (meterai Rp. 6.000);
9. Surat pernyataan tidak menuntut yang di beri (materai Rp. 6.000) apabila
bantuan Beasiswa tidak dapat di salurkan yang di sebabkan oleh rasiolisasi
anggaran/tidak masuk dalam anggaran pendapatan belanja daerah
kabupaten Bengkalis tahun anggaran 2018;

Demikian surat permohonan ini saya ajukan, jika persyaratan yang saya ajukan ini
tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
 Hormat saya,

(ASRIL)
Nim: 2204161067

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Asril

Nim : 2204161067

Jurusan/Program Studi : Teknik Mesin Produksi dan Perawatan D4

Fakultas :

Perguruan Tinggi/Universitas : Politeknik Negeri Bengkalis

Alamat :Bhatin Alam sungai alam

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut hasil seleksi
Penyediaan Beasiswa Anak Tempatan. Seandainya pernyataan yang saya buat ini tidak
benar, maka saya siap dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang
berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab tanpa
paksaan dari pihak manapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bengkalis, 17 oktober 2018

Yang membuat pernyataan,

Meterai
6000

(ASRIL)
Nim. 220416107