Perihal : Permohonan Penurunan Besaran UKT Permanen

Kepada Yth.
Wakil Dekan Bidang Umum, Perencanaan dan Keuangan
Fakultas Sains dan Teknologi
Universitas Jambi

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIM :
Prodi/ Jurusan :
No. HP :
Besaran UKT :
Jalur Masuk :

Melalui surat ini saya mengajukan Permohonan Penurunan Besaran UKT Permanen dengan
alasan …………………………………………………………… sebagai bahan pertimbangan,
bersama ini saya lampirkan :

1. KTP Kedua Orang Tua

2. Kartu Keluarga
3. Surat Kematian atau Akta kematian dari pihak yang berwenang jika orangtua meninggal (*)
4. SK Pensiun atau Surat Keterangan PHK orangtua dari Instansi yang terkait (*)
5. Surat Keterangan Cacat Permanen dari Rumah Sakit Daerah/ Swasta/ Pihak Berwenang (*)

Demikian surat permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan perkenaan Ibu di ucapkan
terimakasih.

Jambi, ……. Januari 2022

Menyetujui, Pemohon,
Orang tua/ Wali

Nama Nama
NIM

Mengetahui,
Ketua Prodi, Pembimbing Akademik

Nama Nama
NIP NIP

Note : (*) pilih salah satu

Perihal : Permohonan Penurunan Besaran UKT Sementara
Kepada Yth.
Wakil Dekan Bidang Umum, Perencanaan dan Keuangan
Fakultas Sains dan Teknologi
Universitas Jambi

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIM :
Prodi/ Jurusan :
No. HP :
Besaran UKT :
Jalur Masuk :

Melalui surat ini saya mengajukan Permohonan Penurunan Besaran UKT Sementara dengan
alasan …………………………………………………………… sebagai bahan pertimbangan,
bersama ini saya lampirkan :

1. KTP Kedua Orang Tua

2. Kartu Keluarga
3. Surat Keterangan/ Bukti yang valid mengalami penurunan kemampuan ekonomi karena
bencana alam dan non alam dan ditandatangani oleh Lurah/Kepala Desa dan dicap.
4. Surat pernyataan bersedia membayar UKT untuk semester Ganjil Tahun Akademik 2022-
2023 mendatang dengan nominal sebesar yang telah ditetapkan pada Semester
sebelumnya jika keadaan ekonomi pihak yang membiayai kuliah saya telah pulih
kembali/normal.

Demikian surat permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan perkenaan Ibu di ucapkan
terimakasih.

Jambi, ……. Januari 2022

Menyetujui, Pemohon,
Orang tua/ Wali

Nama Nama
NIM
Mengetahui,
Ketua Prodi, Pembimbing Akademik

Nama Nama
NIP NIP

Note : Formulir surat dapat didownload https://siakad.unja.ac.id

Perihal : Permohonan Pembayaran UKT secara mencicil
Kepada Yth.
Wakil Dekan Bidang Umum, Perencanaan dan Keuangan
Fakultas Sains dan Teknologi
Universitas Jambi

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIM :
Prodi/ Jurusan :
No. HP :
Besaran UKT :
Jalur :

Melalui surat ini saya mengajukan Permohonan Penurunan Pembayaran UKT secara mencicil
dengan alasan …………………………………………………………… sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. KTP Kedua Orang Tua

2. Kartu Keluarga
3. Surat Pernyataan mahasiswa membayar UKT secara mencicil diketahui oleh orangtua
atau yang membiayai dan disetujui oleh Wakil Dekan BUPK Fakultas Sains dan
Teknologi.

Demikian surat permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan perkenaan Ibu di ucapkan
terimakasih.

Jambi, ……. Januari 2022

Menyetujui, Pemohon,
Orang tua/ Wali

Nama Nama
NIM

Mengetahui,
Ketua Prodi, Pembimbing Akademik

Nama Nama
NIP NIP

Note : Formulir surat dapat didownload https://siakad.unja.ac.id