Blangpidie, 02 Mei 2017

Nomor : Istimewa Kepada Yth,

Lampiran : 3 (Tiga) Rangkap Bapak Bupati Aceh Barat Daya
Perihal : Mohon Bantuan Sosial Beasiswa c/q. Bagian Keistimewaan
Beasiswa Keluarga Miskin di_
Blang Pidie.

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Gusti Rahman
Tempat/Tgl. Lahir : Padang Hilir/ 17 Agustus 1996
Nim : 140208025
Pekerjaan : Mahasiswa
Fakultas : Tarbiyah dan Keguruan
Universitas : Islam Negeri (UIN) Ar-Raniry
Jurusan/Semester : Pendidikan Kimia/ VI
No. Handphone : 0852 6056 4141
Alamat : Desa Padang Hilir, Kec, Susoh, Kab. ABDYA

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya menerima saya sebagai salah
seorang penerima Bantuan Sosial Beasiswa untuk Mahasiswa Miskin yang dikeluarkan oleh Pemerintah
Kabupaten Aceh Barat Daya Tahun Anggaran 2017.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan kelengkapan bahan sebagai berikut :
1. Surat Permohonan kepada Bapak Bupati Aceh Barat Daya C.q. Bagian Keistimewaan
sebanyak 3 (tiga) lembar
2. Surat Keterangan Aktif Kuliah yang ditandatangani oleh pejabat berwenang sebanyak 3
(tiga) lembar
3. Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang sebanyak 3 (tiga) lembar
4. Fotocopi Kartu Hasil Studi (KHS) Semester Ganjil 2016/2017 yang telah dilegalisir oleh
pejabat berwenang sebanyak 3 (tiga) lembar
5. Fotocopi Kartu Tanda Pendududuk (KTP) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang sebanyak 3 (tiga) lembar
6. Surat Keterangan Tidak Mampu yang telah dilegalisir oleh Keuchik sebanyak 3 (tiga)
lembar
7. Surat Keterangan Domisili yang telah dilegalisir oleh Keuchik sebanyak 3 (tiga) lembar
8. Fotocopi Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
sebanyak 3 (tiga) lembar.
9. Membawa KHS asli Untuk Diperlihatkan Kepada Panitia penerima Beasiswa
Setelah itu KHSnya dikembalikan Kepada mahasiswa

Demikian Surat permohonan ini saya buat, semoga Bapak dapat mempertimbangkan, atas perhatian
dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Wassalam,
Hormat saya

()
 Blangpidie, 29 Mei 2017
Nomor : Istimewa Kepada Yth,
Lampiran : 3 (Tiga) Rangkap Bapak Bupati Aceh Barat Daya
Perihal : Mohon Bantuan Sosial Beasiswa c/q. Bagian Keistimewaan
Mahasiswa Berprestasi di_
Blang Pidie.

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya menerima saya
sebagai salah seorang penerima Bantuan Sosial Berprestasi
Nama : Gusti Rahman
Tempat/Tgl. Lahir : Padang Hilir/ 17 Agustus 1996
Nim : 140208025
Pekerjaan :Mahasiswa
Fakultas : Tarbiyah dan Keguruan
Universitas : Islam Negeri (UIN) Ar-Raniry
Jurusan/Semester : Pendidikan Kimia/ VI
No. Handphone : 0852 6056 4141
Alamat : Desa Padang Hilir, Kec. susoh, Kab. ABDYA
Beasiswa untuk Mahasiswa Berprestasi yang dikeluarkan oleh Pemerintah Kabupaten Aceh Barat Daya
Tahun Anggaran 2017.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan kelengkapan bahan sebagai berikut :
1. Surat Permohonan kepada Bapak Bupati Aceh Barat Daya C.q. Bagian Keistimewaan
sebanyak 3 (tiga) lembar
2. Surat Keterangan Aktif Kuliah yang ditandatangani oleh pejabat berwenang sebanyak 3
(tiga) lembar
3. Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang sebanyak 3 (tiga) lembar
4. Fotocopi Kartu Hasil Studi (KHS) Semester Ganjil 2016/2017 yang telah dilegalisir oleh
pejabat berwenang sebanyak 3 (tiga) lembar
5. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang sebanyak 3 (tiga) lembar
6. Surat Keterangan Domisili yang telah dilegalisir oleh Keuchik sebanyak 3 (tiga) lembar
7. Fotocopi Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
sebanyak 3 (tiga) lembar.
8. Membawa KHS asli Untuk Diperlihatkan Kepada Panitia penerima Beasiswa Setelah itu
KHSnya dikembalikan Kepada mahasiswa

Demikian Surat permohonan ini saya buat, semoga Bapak dapat mempertimbangkan, atas perhatian
dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Wassalam,
Hormat saya

(Gusti Rahman)