SURAT

PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang tua/wali : Findriya Raharjanti

Tempat/Tgl. Lahir Orang tua/wali : Bangkalan, 15 juni - 1977

Nomor Telepon/HP Orang tua/wali : 081555758757

Pekerjaan Orang tua/wali : Ibu Rumah Tangga

Alamat Orang tua/wali : Jl. Kertoleksono No. 6 RT.07/RW.03 Kec. Lowowaru, Kel.
Ketawanggede, Malang

Yang merupakan orang tua / wali dari Calon Mahasiswa Universitas Islam Negeri Malang:

Nama : Ceisya Nandita Zakiatul Azhar

Tempat/Tgl. Lahir : Bangkalan, 20 februari, 2004

Jenis Kelamin : Perempuan

Nomor Peserta : 42253100121

Fakultas : syariah

Program Studi : Hukum Keluarga Islam / Ahwal as syakhsiyah

Nomor Telepon/HP : 08179668133

Email : ceisya.nandita200204@gmail.com

Alamat : Jl. Kertoleksono No. 6 RT.07/RW.03 Kec. Lowowaru, Kel.

Ketawanggede, Malang

menyatakan bahwa saat ini, saya selaku Ibu Rumahtangga mempunyai penghasilan , rata-rata
sebesar
Rp. 0 / bulan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

01,juli 2022
Orangtua / wali

Materai
10.000,-

(.........................)