Maka dengan ini kami menyatakan “MENGANGKAT DIRI SEBAGAI WALI BAGI ANAK
KAMI YANG BELUM DEWASA UNTUK BERTINDAK DAN BERBUAT ATAS
NAMANYA”. Untuk melepaskan/mengalihkan hakatas sebidang tanah yang terletak di :
Desa/Kelurahan : Karangtalun Kidul
Kecamatan : Purwojati, Kabupaten : Banyumas
Dengan tanda bukti berupa SPPT PBB Nomor : 33.02.130.002.020-0025.0
Tertulis Atas Nama : Tarsiwan Mujiarto
Maka segala akibat yang timbul dikemudian hari berupa tuntutan dari pihak manapun atas
penandatanganan ini atas penandatanganan Akta dihadapan Pejabat Pembuat Akta Tanah
(PPAT) yang berwenang termasuk surat-surat lain yang berhubungan dengan peralihan hak atas
tanah tersebut diatas menjadi tanggungnjawab kami.
Demikianlah pernyataan kami dan kepada semua pihak untuk menjadikan maklum.
Materai 6000
(Darso) (Tarsiwan)