SURAT PENGANGKATAN SEBAGAI WALI

BAGI ANAKNYA YANG MASIH DIBAWAH UMUR

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Sugeng Riyanto
Umur : 31
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kalikidang RT03/RW07

Selaku Ayah/Ibu kandung dari anak kami :

Nama : Revitaliza Gevi Cahya Ramadhan
Umur :9
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Yang dilahirkan dalam ikatan perkawinan dengan suami/isteri kami : Noviyani Viandari
Mengingat :

1. Bahwa seorang Ayah/Ibu adalah bertanggungjawab atas kehidupan, pendidikan dan

kesejahteraan bagi anak-anaknya. Selanjutnya menjaga dan melindungi keselamtan diri
termasuk harta benda miliknya demi kehidupan untuk masa depan
2. Bahwa untuk memenuhinya diperlukan tersedianya pembiayaan (keuangan).

Maka dengan ini kami menyatakan “MENGANGKAT DIRI SEBAGAI WALI BAGI ANAK
KAMI YANG BELUM DEWASA UNTUK BERTINDAK DAN BERBUAT ATAS
NAMANYA”. Untuk melepaskan/mengalihkan hakatas sebidang tanah yang terletak di :
Desa/Kelurahan : Karangtalun Kidul
Kecamatan : Purwojati, Kabupaten : Banyumas
Dengan tanda bukti berupa SPPT PBB Nomor : 33.02.130.002.024-0032.0
Tertulis Atas Nama : Ny Sini

Maka segala akibat yang timbul dikemudian hari berupa tuntutan dari pihak manapun atas
penandatanganan ini atas penandatanganan Akta dihadapan Pejabat Pembuat Akta Tanah
(PPAT) yang berwenang termasuk surat-surat lain yang berhubungan dengan peralihan hak atas
tanah tersebut diatas menjadi tanggungnjawab kami.

Demikianlah pernyataan kami dan kepada semua pihak untuk menjadikan maklum.

Karangtalun Kidul, 4 September 2019

Mengetahui : Kami yang menyatakan

Kepala Desa / Kelurahan

Materai 6000

(Darso) (Sugeng Riyanto)