SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN

TINDAKAN FISIOTERAPI

( INFORMED CONSENT )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Hp :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*orang tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Hp :

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan tindakan Fisioterapi di Praktik

Mandiri Fisioterapi Edelweiss Physio.
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan Fisioterapi yang diberikan dan kemungkinan pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Bojonegoro, ...............20........

Fisioterapis Yang membuat pernyataan

( ) ( )