SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : AFDAL RIZKI HARTONO
2. Tempat/tanggal lahir : BENGKULU/08 FEBRUARI 2005
3. Nomor Ujian :
4. Alamat : JALAN CEMPAKA NO.70 RT 06 KELURAHAN KEBUN
BELER KECAMATAN RATU AGUNG KOTA
BENGKULU
5. NIK KTP : 1771060802050001
6. Peserta Seleksi : Calon Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023

Dengan penuh kesadaran menyataka bahwa :

Saya Sanggup tidak mengundurkan diri pada saat dinyatakan Lulus Terpilih ataupun Mengikuti
Pendidikan Pembentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa
tekanan dari pihak manapun serta apabila melanggar pernyataan ini maka saya bersedia untuk
mendapatkan sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku..

Mengetahui Bengkulu, April 2022

Orang Tua / Wali Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 10.000

HARTONO AFDAL RIZKI HARTONO