JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA

BAHAGIAN PENCEN JPA.BP.SKP.B07

PELANTIKAN WAKIL DIRI UNTUK PESARA/PENERIMA PENCEN

ARAHAN UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwatHITAM/BIRU.
2. Sila gunakan “ HURUF BESAR”.
Tarikh Terima / /
3. Sila tandakan ( / ) pada kotak-kotak yang bertanda (*).
4. Sila lampirkan satu salinan kad pengenalan pesara/ penerima hari bulan tahun
pencen dan wakil diri yang dilantik.
A MAKLUMAT PERMOHONAN
1. No. Akaun Pencen 2. Sebab Memohon wakil Diri*
01 Pesara/Penerima Pencen Keluar Negara (perlu kelulusan keluar negeri)
02 Pesara/Penerima Pencen Buta Huruf
03 Pesara/Penerima Pencen Uzur berumur bawah 70 tahun ( perlu pengesahan
pegawai perubatan)
04 Pesara/Penerima Pencen Uzur berumur 70 tahun ke atas
05 Penerima pencen yang berumur 12 tahun ke bawah (akaun bersama)

B MAKLUMAT PESARA/PENERIMA PENCEN

1a. No Kad Pengenalan Semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan Semasa*
01 Baru 02 Lama 03 Polis 04 Tentera

2a. No Kad Pengenalan Dahulu 2b. Kategori Kad Pengenalan Dahulu*

01 Baru 02 Lama 03 Polis 04 Tentera
3. Nama

4. No. Akaun Bank

5. Nama Bank 6. Jenis Akaun Bank*

01 Perseorangan 02 Bersama

C MAKLUMAT WAKIL DIRI

1. Nama

2a. No Kad Pengenalan Semasa 2b. Kategori Kad Pengenalan Semasa*

01 Baru 02 Lama 03 Polis 04 Tentera

3a. No Kad Pengenalan Dahulu 2b. Kategori Kad Pengenalan Dahulu*

01 Baru 02 Lama 03 Polis 04 Tentera

4. Tarikh Lahir 5. Hubungan (suami/isteri/anak dan sebagainya)

/ /
hari bulan tahun
6. Alamat

7. Poskod 8. Bandar
 JPA.BP.SKP.B07
9. Negeri 10. Negara

11. No. Telefon (jika ada) 12. E-mel (jika ada)

D PENGESAHAN PEGAWAI PERUBATAN KERAJAAN/SWASTA (bagi kurang 70 tahun sahaja tetapi uzur)

Saya telah memeriksa

dan mengesahkan bahawa beliau sedang menghidapi penyakit
dan memerlukan wakil diri untuk berurusan dengan Bank
bagi pihaknya.

Tandatangan Pegawai Perubatan , Nama dan Cop Rasmi Jabatan

Tarikh:
E PENGAKUAN WAKIL DIRI

Saya seperti butiran di Bahagian C dengan ini bersetuju dilantik sebagai Wakil Diri kepada Pesara/ Penerima Pencen seperti di Bahagian
B, dan secara sedar dan sukarela membuat pengakuan berikut:

1. Adalah menjadi tanggungjawab saya sebagai Wakil Diri untuk:

a. memaklumkan Bahagian Pencen Jabatan Perkhidmatan Awam dengan segera apabila pesara/ penerima pencen berkenaan
meninggal dunia atau kehilangan kelayakan di bawah undang-undang pencen yang berkaitan; dan
b. menggantirugikan Kerajaan Malaysia sekiranya terdapat apa-apa tuntutan atau kerugian yang timbul bersabit dengan
pelantikan saya sebagai Wakil Diri.

2. Adalah difahamkan bahawa pelantikan saya sebagai Wakil Diri ini akan terbatal sekiranya :
a. suatu pelantikan baru Wakil Diri telah dibuat oleh pesara/penerima pencen berkenaan ; atau
b. pesara/penerima pencen berkenaan telah meninggal dunia atau hilang kelayakannya di bawah undang-undang pencen yang
berkaitan
c. Tidak diperbaharui selepas setahun tarikh berkuatkuasa;

Tandatangan atau Cap Ibu Jari wakil diri

Tarikh:

F PENGAKUAN PESARA/PENERIMA PENCEN

Saya, seperti nama dan butiran di Bahagian B di atas , melantik penama di Bahagian C sebagai Wakil Diri untuk menuntut
Pencen/Pencen Terbitan/Pencen Tanggungan/ Elaun Bersara Terbitan bagi pihak saya.

Apa-apa yang dituntut oleh dan telah dibayar kepada Wakil Diri bagi pihak saya adalah disifatkan sebagai pembayaran yang telah dibuat
di atas nama dan kepada saya dan pembayaran tersebut merupakan suatu pelepasan sepenuh akan segala liabiliti dan tiada guaman
atau prosiding bagi pembayaran tersebut atau yang mempersoalkan tentang pembayaran tersebut boleh dibawa atau diadakan terhadap
Kerajaan.

Tandatangan atau Cap Ibu Jari

Tarikh:

-2-
 SYARAT-SYARAT PERMOHONAN PELANTIKAN WAKIL DIRI
UNTUK PESARA/ PENERIMA PENCEN

1. Pesara / Penerima Pencen mestilah di bawah Skim B

2. Pesara / Penerima Pencen yang uzur dan berumur di bawah 70 tahun

2.1 Permohonan pelantikan wakil diri (JPA.BP.SKP.B07)

2.2 Pengesahan tentang keuzuran daripada Doktor Kerajaan atau Swasta (Sila
penuhi diruangan D borang JPA.BP.SKP.B07)
2.3 Satu salinan kad pengenalan wakil diri
2.4 Satu salinan kad pengenalan pesara/penerima pencen
2.5 Wakil diri mestilah warganegara Malaysia yang berumur 18 tahun keatas.
2.6 Tempoh kelulusan satu tahun sahaja. Sekiranya pesara/penerima pencen
ingin memohon memperbaharui pelantikan tersebut, sila buat permohonan
yang baru.

3. Pesara / Penerima Pencen yang uzur dan berumur melebihi 70 tahun

3.1 Permohonan pelantikan wakil diri (JPA.BP.SKP.B07)

3.2 Satu salinan kad pengenalan wakil diri
3.3 Satu salinan kad pengenalan pesara/penerima pencen
3.4 Wakil diri mestilah warganegara Malaysia yang berumur 18 tahun keatas.
3.5 Tempoh kelulusan satu tahun sahaja. Jika pesara/penerima pencen ingin
memohon memperbaharui perlantikan tersebut, sila buat permohonan yang baru

4. Pesara / Penerima Pencen yang memohon pergi keluar negeri (Pengecualian

Mematuhi Syarat

4.1 Bermastautin dan memerlukan perlantikan wakil diri.

4.2 Permohonan pelantikan wakil diri(JPA.BP.SKP.B07)
4.3 Satu salinan kad pengenalan wakil diri.
4.4 Satu salinan kad pengenalan pesara/penerima pencen
4.5 Wakil diri mestilah warganegara Malaysia yang berumur 18 tahun keatas.
4.6 Satu salinan surat kebenaran berada di luar negeri (Pengecualian Mematuhi
Syarat Bermastautin ) dari Jabatan ini.Surat ini akan diuruskan oleh Jabatan ini
apabila kelulusan diperolehi
4.7 Tempoh kelulusan satu tahun sahaja. Jika pesara/penerima pencen ingin
memohon memperbaharui perlantikan tersebut, sila buat permohonan yang baru.

5. Pesara / Penerima Pencen yang mempunyai Akaun Bersama

5.1 Jabatan hanya menerima pelantikan wakil diri bagi nama yang tercatit didalam
Buku Akaun Bersama pesara/penerima pencen sahaja.

6. Sebarang pertanyaan mengenai pelantikan wakil diri, sila hubungi talian seperti
berikut:- 03-88854906, 03-88853000, 03-88854000