SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Steven Haltere

Jabatan : Pemilik Usaha

Alamat : Desa Kaiwatu, Kec. P. Moa, Kab. MBD

Selaku Penanggung Jawab Atas Pengelolaan Lingkungan dari :

Nama Usaha : Mandiri

Alamat Usaha : Desa Kaiwatu, Kec. P. Moa, Kab. MBD

Jenis Usaha/Sifat Usaha : Pangkalan BBM

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan pendaftaran usaha ini
adalah benar dan sesuai dengan fakta, sehubungan dengan pengajuan
Persetujuan Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Pemantauan
Lingkungan Hidup (SPPL).
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen yang telah disampaikan
tidak benar atau di palsukan, maka kami bersedia diberikan sanksi
administratif sesuai ketentuan dalam peraturan.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Tiakur, 16 September 2021

Steven Haltere
 SURAT PERMOHONAN

Nomor : - Kepada
Yth. Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Maluku Barat Daya
Perihal : Permohonan di-
Bantuan Penapisan Tiakur
Dampak Lingkungan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Steven Haltere
No. KTP : 8108070109790002
Nama Tempat Usaha : Berkat
Alamat Tempat Usaha : Desa Kaiwatu, Kec. P. Moa, Kab. MBD

Jenis Usaha : Pangkalan BBM

Untuk melengkapi Permohonan tersebut, terlampir disampaikan syarat-syarat yang

ditetapkan sebagai berikut :

1. Pas Foto 3x4 berwarna

2. Fotocopy KTP Pemilik Usaha
3. Fotocopy NPWP Pemilik Usaha
4. Foto Tempat Usaha
5. Fotocopy Keterangan Domisili Usaha dari Kepala Desa
6. Bukti formal sesuai RTRW atau Surat Rekomendasi dari Dinas PU
7. Tanda Lunas Pajak
8. Fotocopy Surat Kepemilikan Lahan
9. Surat Kerjasama / Rekomendasi dari AMT/APMS
10 Surat Persetujuan Tetangga
. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan
11 Lingkungan Hidup (SPPL)
. Surat Pernyataan Keabshan Dokumen
Surat Permohonan bantuan penapisan dampak lingkugan
12
.
13
.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

diucapkan terima kasih.

16 September 2021
Pemohon

Steven Haltere