SURAT PENDAPTARAN SEBAGAL CALON PANTARLIH URAHAN/DESA ILPUTIH AMATAN WETAR SELATAN KABUPATEN MALUKU BARAT DAYA UNTUK PEMILIHAN UMUM 2024 Yang bertande tary Nama ina Maria Pity Jenis Kelamin Perempuan Tempat Tel. Lahir/Usia : Mputih, 4 Mei 1991 / 31 Tahun Pekerjaan/Jabatan ——: Pantarlih Alamat : Kelurahan/Desa Ilputih, Kecamatan Wetar: Kabupaten/Kota Maluku Barat Daya dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Pantarlih Kabupaten/Kota Maluku Barat Daya Nomor 8 tanggal 27-01-2023 Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal SO Peraturan KPU Nomor & Tahun 2022 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoe Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota.SURAT PERNYATAAN CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM Yang bertands tangan di bawab ini Nama Agustina Maria Pitu Jens Kelarnin Perempuan, Tempat Tal Lahit/Usia —IIputh, 4 Mei 1991 / 31 Tahun Pekerjaan/Jabatan Pantartih Alamat Kelurahan/Desa llputih Kecamatan Wetar Selatan Kabupaten /Kota Maluku Barat Daya Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih Kabupaten/ Kota") 1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, UndangUndang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggs Ike, dan cita-cia Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. tidak menjadi anggoia Partai Politik yang dinyatakan dengan surat Ppernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai poliik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari Ppengurus partai politik yang bersangkutan, tidak pernah dijaruhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Feborrsten Darr aig a_ :8171034405910003 810806 1902100144 Nama Sekolah Tahun Sckolah Kristen [putih, 1998-2004 Tahun SMP Negeri 3 PP Tersclatan 2004-2007 Tahun SMAN1PPTerselatan 2017-2010 Tahun Tahun Universitas Pattimura * Tenaga Kontrak Daerah Dua Tahun ny . Tahun . TahunNputih, 30 Januari 2022 Yang membuat pernyataan tye ( Agustina Maria Pitu }Iputih, 4 Mei 1991 / 31 Tahun -: Pantarlih + Kelurahan/Desa Ilputih, Kecamatan Wetar Kabupaten/Kota Maluku Barat Daya ‘benar sehat secara Jasmani dan Rohani, Keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk tan sebagaimana mestinya Mputih, 30 Januari 2022 ‘Yang membuat pernyataan fuse { Agustina Maria Piru )O8S2 313 F19/3 Bei PrTMigyt Aqueait Gow kt = BIOB06 |407 100 144PROVINSIMALUKU KABUPATEN MALUKU BARAT DAYA NIK = 8171034405910003 Nama AGUSTINA MABIA PITU Tempat/Tgl Lahir = ILPUTIH, 04-05-1991 Jens kelamin =PEREMPUAN Gol. Datah-—= Alamat : ILPUTE RERW >000/000 Kel/Desa— = 1LPUTIH Kecamatan —-WETAR Agama > KRISTEN: Status Perkawinan: BELUM KAWIN Pekeraan : KAR YAWAN HONORER MALUKU BARAT DAYA 25-08-2022 Kewarganegaraan: WNI Berlaku Hingga- ~- SEUMUR HIDUPGA ae KARTU KELUAR [Ce framnon ery. Ta TRNKEAAT PITW Dokumen Wo, Paspot_|_No. KITAP i ‘Status Hubungen Dalare Kelumga _ (Xewrganegorssr} DINAS KEPENDUDUKAN DAN ICATATAN SPI Dhetarkan Tangoa! Drs, DAUD REIMIALY MiP. 196810718 1885051003 BSSN fakironik (BS Dokumen ini Sotaurst: 30155 UNIVERSITAS PATTIMURA memberikan kepada AGUSTINA MARIA PITU lahir pada tanggal 4 Mei 1991 di Iputih AZAH SARJANA ILMU PEMERINTAHAN (SIP) dengan segala hak dan kewajiban yang berhubungan dengan gelar akademik ini Ambon, 08 Agustus 2018 Rektor Dekan Fakultas Himu Sosial Dan Iimu Politik ———— g jm — of, Dr. MJ. Saptenno, SH, M.Hlum Dr. Tonny. D. Pariela, MA NIP. 19600730198803 1001 IP. 196103081 99003 1002