SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN

LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Pemilik Usaha : Yohanis Lelametan

Jabatan : Pemilik Usaha
Alamat : Ilwaki
Nomor Telepon : 082397342123

Selaku penanggungjawab atas pengelolaan lingkungan dari:

Nama Perusahaan/Usaha : Kios Myjezty Ilwaki
Alamat Perusahaan/Usaha : Desa Ilwaki Kecamatan wetar

Nomor telp.Perusahaan : 082397342123

Luas Lahan : 4x 6M2
Jenis Usaha/sifat usaha : Penjualan Sembako dan ATK

Dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa:

1. Peningkatan sampah anorganik berupa kertas, kardus, plastik, dll
2. Pengelolaan Run Off (Air Larian) yang tidak memenuhi standar akan
berakibat banjir.
3. Gangguan Kebersihan Tempat usaha.
Merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan
melalui:
1. Sampah anorganik yang dihasilkan semaksimal mungkin dapat
dipergunakan kembali.
2. Menyediakan tempat penampungan sampah di sekitar lokasi.
3. Membuat saluran agar limpasan air hujan mengalir ke saluran/drainase.
4. Merawat dan menanam tumbuh-tumbuhan disekitar lokasi usaha agar
kelihatan asri dan tertata.
5. Menjaga kebersihan halaman sekitar tempat usaha.

Pada prinsipnya kami bersedia dengan sungguh-sungguh melaksanakan

seluruh Pengelolaan dan Pemantuan Dampak Lingkungan sebagaimana tersebut di
atas dan bersedia untuk di awasi oleh Instansi yang terkait.
07 September 2021
Yang menyatakan,

Yohanis Lelametan
 FORMULIR PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN
DAN KEBENARAN DOKUMEN PENDAFTARAN

Yth. Bupati Maluku Barat Daya

Cq. Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Maluku Barat Daya
di-
Tempat

Nama : Yohanis Lelametan

Alamat : Desa Ilwaki Kecamatan wetar

Jenis Kegiatan : Penjualan Sembako dan ATK

Jabatan : Pemilik Usaha

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Segala data yang ada adalam dokumen permohonan pendaftaran usaha ini
adalah benar dan sesuai dengan fakta, sehubungan dengan pengajuan
persetujuan Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan lingkungan Hidup
( SPPL )
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen yang telah disampaikan
tidak benar atau dipalsukan, maka kami bersedia diberikan sanksi
administratif sesuai ketentuan dalam peraturan.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Tiakur, 07 Sepetember 2021

Yang Menyatakan

Yohanis Lelametan

SURAT PERMOHONAN
 Nomor : - Kepada
Yth. Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Maluku Barat Daya
Perihal : Permohonan di-
Bantuan Penapisan Tiakur
Dampak Lingkungan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yohanis Lelametan
No. KTP : 8108060804740001
Nama Tempat Usaha : Kios Myjezty Ilwaki
Alamat Tempat Usaha : Desa Ilwaki Kecamatan Wetar
Jenis Usaha : Penjualan Sembako dan ATK

Untuk melengkapi Permohonan tersebut, terlampir disampaikan syarat-syarat yang

ditetapkan sebagai berikut :

1. Pas Foto 3x4 berwarna

2. Fotocopy KTP Pemilik Usaha
3. Fotocopy NPWP
4. Foto Tempat Usaha
5. Fotocopy Keterangan Domisili Usaha dari Kepala Desa
6. Bukti formal sesuai RTRW atau Surat Rekomendasi dari Dinas PU
7. Tanda Lunas Pajak
8. Fotocopy Surat Kepemilikan Lahan
9. Surat Pernyataan Keabsan Dokumen
10 Surat Permohonan bantuan penapisan dampak lingkugan
.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

diucapkan terima kasih.

02 September 2021
Pemohon

Yohanis Lelametan