SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN

LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Pemilik Usaha : Ang Jimmy Suanthie

Jabatan : Direktur
Alamat : Sidodadi 8/50
Nomor Telepon : 0813 4458 4458

Selaku penanggungjawab atas pengelolaan lingkungan dari:

Nama Perusahaan/Usaha : CV. Sumber Mas
Alamat Perusahaan/Usaha : Kelurahan Tiakur, Kec. Moa Lakor,
Kab. MBD
Nomor telp.Perusahaan : 0813 4458 4458
Luas Lahan : 200 x 1750 m2
Jenis Usaha/sifat usaha : Perseroan Komanditer
Kapasitas Penampung : -

Dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa:

1. Limbah padat domestik dari aktifitas perkantoran,
2. Gangguan Kebersihan Tempat usaha.
Merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak
lingkungan melalui:
1. Menyediakan tempat penampungan sampah di sekitar lokasi.
2. Merawat dan menanam tanaman disekitar lokasi usaha agar kelihatan
asri dan tertata.
3. Menjaga kebersihan halaman sekitar tempat usaha

Pada prinsipnya kami bersedia dengan sungguh-sungguh melaksanakan

seluruh Pengelolaan dan Pemantuan Dampak Lingkungan sebagaimana
tersebut di atas dan bersedia untuk di awasi oleh Instansi yang terkait.

25 Oktober 2021
Yang menyatakan,

Ang Jimmy Suanthie

 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ang Jimmy Suanthie

Jabatan : Direktur

Alamat : Kelurahan Tiakur, Kec. Moa Lakor, Kab. MBD

Selaku Penanggung Jawab Atas Pengelolaan Lingkungan dari :

Nama Usaha : CV. Sumber Mas

Alamat Usaha : Kelurahan Tiakur, Kec. Moa Lakor, Kab. MBD

Jenis Usaha/Sifat Usaha : Perseroan Komanditer

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan pendaftaran usaha
ini adalah benar dan sesuai dengan fakta, sehubungan dengan
pengajuan Persetujuan Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan
Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL).
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen yang telah
disampaikan tidak benar atau di palsukan, maka kami bersedia
diberikan sanksi administratif sesuai ketentuan dalam peraturan.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Tiakur, 25 Oktober 2021

Yang Menyatakan

Ang Jimmy Suanthie

 SURAT PERMOHONAN

Nomor : - Kepada
Yth. Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Maluku Barat Daya
Perihal : Permohonan di-
Bantuan Penapisan Tiakur
Dampak Lingkungan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ang Jimmy Suanthie
No. KTP : 3578112202790001
Nama Tempat Usaha : CV. Sumber Mas
Alamat Tempat Usaha : Kelurahan Tiakur, Kec. Moa Lakor, Kab MBD
Jenis Usaha : Perseroan Komanditer

Untuk melengkapi Permohonan tersebut, terlampir disampaikan syarat-syarat yang

ditetapkan sebagai berikut :

1. Pas Foto 3x4 berwarna

2. Fotocopy KTP Pemilik Usaha
3. Fotocopy NPWP
4. Foto Tempat Usaha
5. Fotocopy Keterangan Domisili Usaha dari Kepala Desa
6. Bukti formal sesuai RTRW atau Surat Rekomendasi dari Dinas PU
7. Tanda Lunas Pajak
8. Fotocopy Surat Kepemilikan Lahan
9. Surat Kuasa
10 Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen
. Surat Permohonan bantuan penapisan dampak lingkugan
11 Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Lingkungan Hidup (SPPL)
.
12
.
13 Akta Pendirian Usaha
.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

diucapkan terima kasih.

25 Oktober 2021
Pemohon

Ang Jimmy Suanthie