Lampiran 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

No. KTP/NIK :

Alamat :

No. Telepon/HP :

Bertindak untuk dan atas nama pemimpin Fasyankes :

Nama Fasyankes :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Fasyankes ………….. akan melakukan pelayanan KB rutin serta
melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan KB sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surap pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mekarmukti, 14 April 2023

Yang Membuat Pernyataan

NAMA LENGKAP
Lampiran 3

SURAT PENGAJUAN REGISTRASI FASYANKES

Nomor :

Lampiran :

Perihal :

Yth. Kepala Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Bekasi
Di-
Tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk registrasi Fasyankes yang memberikan pelayanan
KB pada system pencatatan dan pelaporan BKKBN. Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, kami
lampiran :

1. Surat Pernyataan akan melakukan pelayanan KB secara rutin serta melakukan pencatatan dan
pelaporan Pelayanan KB
2. Fotocopy Surat Izin Operasional Fasyankes
3. NIB
4. KTP Direktur RS dan Pemilik RS
5. SIP Dokter Penanggung Jawab Pelayanan KB
6. PKS BJPS
7. Kartu Pendaftaran Tempat Pelayanan KB

Selanjutnya kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk dapat memproses lebih lanjut permohonan ini

Demikian , atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Hormat kami Pemohon.

(nama)
NAMA LENGKAP