Lampiran 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. FIRMAN, SKM

Jabatan : KEPALA PUSKESMAS

No. KTP/NIK : 3216210102730015

Alamat : UPTD PUSKESMAS MEKARMUKTI

No. Telepon/HP : 0812 9070 7799

Bertindak untuk dan atas nama pemimpin Fasyankes :

Nama Fasyankes : UPTD PUSKESMAS MEKARMUKTI

Alamat : JL.KH R Ma’mun Nawawi Desa Mekarmukti Cikarang Utara Kab. Bekasi

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Fasyankes Puskesmas Mekarmukti akan melakukan pelayanan
KB rutin serta melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan KB sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surap pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mekarmukti, 14 April 2023

Yang Membuat Pernyataan

H. Firman, SKM
Lampiran 3

SURAT PENGAJUAN REGISTRASI FASYANKES

Nomor : OR.02/016/MOU/IV/MM/2023

Lampiran : MOU Fasyankes

Perihal : Pelayanan KB

Yth. Kepala Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Bekasi
Di-
Tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk registrasi Fasyankes yang memberikan pelayanan
KB pada system pencatatan dan pelaporan BKKBN. Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, kami
lampiran :

1. Surat Pernyataan akan melakukan pelayanan KB secara rutin serta melakukan pencatatan dan
pelaporan Pelayanan KB
2. Fotocopy Surat Izin Operasional Fasyankes
3. NIB
4. KTP Direktur RS dan Pemilik RS
5. SIP Dokter Penanggung Jawab Pelayanan KB
6. PKS BJPS
7. Kartu Pendaftaran Tempat Pelayanan KB

Selanjutnya kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk dapat memproses lebih lanjut permohonan ini

Demikian , atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Hormat kami Pemohon.

H. Firman, SKM