Nama: Muhammad Ichlasul Amal Amimi

NIP: 199403022019031004
Instansi: Mahkamah Agung / Pengadilan Negeri Sukohajo

Lampiran 8 - Form BAST Jasa Catering

KOP

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

PENGADAAN JASA KATERING KEGIATAN PENYULUHAN
Nomor : 607/PPK/DINKES/V/2024

Bahwa pada hari ini ,Kamis tanggal Delapan belas bulan Mei.tahun Dua Ribu
dua puluh empat kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : Muhammad Ichlasul Amal Amimi
Jabatan : PPK Dinkes Kota X
Alamat : Jalan Kesehatan Nomor 10 Kota X

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kota X sebagai
PPK, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
II. Nama : Ahmad
Jabatan : Direktur CV E
Alamat : Jalan Veteran No 10 Kota X.

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan CV E yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan hal-hal sebagai berikut :
1. Berita Acara Hasil Pengadan langsung Nomor : PBJ.33/DINKES/V//2024
tanggal 6 Mei 2024 tentang PENGADAAN JASA KATERING KEGIATAN
PENYULUHAN PENCEGAHAN STUNTING UNTUK IBU HAMIL
2. Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : 600//PPK/DINKES/V/2024tanggal 8
Mei 2024 tentang PENGADAAN JASA KATERING KEGIATAN
PENYULUHAN PENCEGAHAN STUNTING UNTUK IBU HAMIL
3. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 605/PPK/DINKES//V/2024
tanggal 17 Mei 2024 tentang PENGADAAN JASA KATERING KEGIATAN
PENYULUHAN PENCEGAHAN STUNTING UNTUK IBU HAMIL

Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut diatas, maka kedua belah pihak

menyatakan sebagai berikut :
1. Pihak Kedua berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Nomor :
605/PPK/DINKES//V/2024 tanggal 18 Mei 2024 menyelesaikan dan
menyerahkan pekerjaan pengadaan Jamuan kegiatan Penyuluhan kepada
Pihak Pertama
Nama: Muhammad Ichlasul Amal Amimi
NIP: 199403022019031004
Instansi: Mahkamah Agung / Pengadilan Negeri Sukohajo

2. Atas penyerahan hasil pekerjaan sebagaimana dimaksud pada angka 1 di

atas, maka Pihak pertama menerima penyerahan tersebut dari Pihak
Kedua, untuk selanjutnya dilaksanakan proses pembayaran atas prestasi
pekerjaan sebesar 100% yang telah dilaksanakan oleh Pihak Kedua
sesuai dengan klausula SPK nomor 600//PPK/DINKES/V/2024tanggal 8
Mei 2024 tentang PENGADAAN JASA KATERING KEGIATAN
PENYULUHAN PENCEGAHAN STUNTING UNTUK IBU HAMIL

Demikian berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Penyedia Jasa katering PPK Dinkes Kota X
CV E

Ahmad Muhammad Ichlasul Amal

Direktur NIP. 199403022019031004