Nama : Tri Sujarwati

NIP : 198212152009022001
Instansi : Cadisdik Wil. III

Lampiran 8 - Form BAST Jasa Catering

KOP DINAS KESEHATAN KOTA X

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

PENGADAAN JAMUAN RAPAT
KEGIATAN PENYULUHAN PENCEGAHAN STUNTING PADA IBU HAMIL
Nomor : 606/PPK/DINKES/V/2024

Bahwa pada hari ini Selasa tanggal 21 bulan Mei tahun 2024 kami yang
bertanda tangan dibawah ini:
I. Nama : Tri Sujarwati
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jalan Ki Hajar Dewantara, Desa Karangasih,
Kecamatan Cikarang Utara, Kabupaten Bekas

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kota X
sebagai PPK, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
II. Nama : Ahmad
Jabatan : Direktur CV. E
Alamat : Jalan Veteran No 10 Kota X.

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan CV.E yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
1. Surat Perintah Kerja Nomor : 600/PPK/DINKES/V/2024 tanggal 08 Mei
2024
2. Surat Perintah Mulai Kerja Nomor : 605/PPK/DINKES/V/2024 tanggal 10
Mei 2024
3. Surat Permohonan serah Terima Barang dari CV. E Nomor :
SPST/CV.E/V/2024 tanggal 20 Mei 2024
4. Dokumentaasi pelaksanaan pekerjaan

Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut diatas, maka kedua belah pihak

menyatakan sebagai berikut:
1. PIHAK KEDUA telah menyelesaikan dan menyerahkan hasil pekerjaaan
jasa catering kepada PIHAK PERTAMA sesuai yang tercantum dalam SPK
2. Atas penyerahan hasil pekerjaan sebagaimana dimaksud pada poin 1,
maka PIHAK PERTAMA telah menerima hasil pekerjaan tersebut dari
Nama : Tri Sujarwati
NIP : 198212152009022001
Instansi : Cadisdik Wil. III

PIHAK KEDUA, untuk selanjutkan dilakukan proses pembayaran atas

prestasi pekerjaan sebesar 100% yang telah dilaksanakan oleh PIHAK
KEDUA sesuai dengan klausul yang tercantum dalam Surat Perintah Kerja
Nomor : 600/DINKES/V/2024 tanggal 08 Mei 2024 tentang Pengadaan
Jamuan Rapat Kegiatan Penyuluhan Pencegahan Stunting Pada Ibu Hamil.

Demikian berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Direktur CV. E Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan Kota X

Ahmad Tri Sujarwati

NIP. 198212152009022001