FORMASI PPPK UNTUK JABATAN FUNGSIONAL

  Samarinda, 01 Juli 2021

Kepada Yth :
Walikota Samarinda
Up. Panitia Seleksi Daerah CASN
Pemerintah Kota Samarinda 2021
Di -
Samarinda
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Danu Wira Sandjaja
Tempat, tanggal lahir : Samarinda, 31 Oktober 1985
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : S1 Profesi Dokter Gigi
Jabatan yang dilamar : DOKTER GIGI AHLI PERTAMA
Unit Kerja Penempatan : UPT PUSKESMAS LOK BAHU
Formasi : PPPK untuk Jabatan Fungsional
Alamat :Sempaja Lestari Indah Blok I no 29
Nomor telpon / HP : 0811 5577 389
Alamat e-mail : danudrg@yahoo.com

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti seleksi di

Lingkungan Pemerintah Kota Samarinda Tahun 2021 Formasi PPPK untuk Jabatan
Fungsional. Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami unggah berkas sebagai
berikut :

1. File Pasfoto berwarna latar belakang merah;

2. e-KTP/ Surat Keterangan dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil bagi yang
belum mendapatkan e-KTP;
3. Surat Tanda Registrasi (STR) masih berlaku yang dikeluarkan oleh Kementerian
Kesehatan (khusus formasi penyuluh kesehatan masyarakat jika melampirkan akan
mendapat tambahan nilai dengan bobot 25%);
4. Ijazah dan Profesi khusus untuk jabatan Ahli Pertama Dokter Umum, Dokter
Gigi, dan Apoteker. Ijazah yang tidak mencantumkan status akreditasi, lampirkan
sertifikat akreditasi prodi pada tahun kelulusan;
5. Transkrip Nilai;
6. Surat Pernyataan Lima Poin;
7. Surat Keterangan Pengalaman Kerja PPPK yang relevan dengan Jabatan
Fungsional yang dilamar (minimal 3 tahun).

Demikian surat lamaran ini dibuat, dan saya bertanggungjawab sepenuhnya

bahwa dokumen yang diberikan adalah benar. Dan jika dikemudian hari ditemukan
data yang tidak benar maka saya siap menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi PPPK Pemerintah Kota Samarinda
Tahun Anggaran 2021 .

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.  

Hormat saya,

Danu Wira Sandjaja

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Danu Wira Sandjaja
Tempat dan Tgl Lahir : Samarinda, 31 Oktober 1985
Agama : Islam
Alamat : Sempaja Lestari Indah Blok I no 29

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, PPPK, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
     
              
Samarinda, 01 Juli 2021
Yang membuat pernyataan,

Danu Wira Sandjaja