Samarinda,........................
Kepada
Yts, dr PKM / Pengelola Program TB
Di Puskesmas
Dengan Hormat
Bersama ini kami kirimkan pasien
Nama :
Umur :
Diagnosa :
Mohon pemeriksaan pemeriksaan lebih lanjut, atas kerjasamanya banyak terima kasih.
Dokter Pemeriksa
( )
SURAT PERMOHONAN PEMERIKSAAN TCM
Samarinda,........................
Kepada
Yts, dr PKM / Pengelola Program TB
Di Puskesmas
Dengan Hormat
Bersama ini kami kirimkan pasien
Nama :
Umur :
Diagnosa :
Mohon pemeriksaan pemeriksaan lebih lanjut, atas kerjasamanya banyak terima kasih.
Dokter Pemeriksa
( )