GARUT, 4 SEPTEMBER 2023

Kepada

Prihal : Permohonan Menjadi Bakal Yth, Bapak Kepala Desa Cisurupan

Calon Perangkat Desa Kecamatan Cisurupan

UP. Tm Panitia Pengangkatan Perangkat Desa

Di

Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ramdan Saepul Akbar

Tempat/Tanggal lahir : Bandung, 14 April 1990

Tamatan : SMK T.I. Pembangunan Cimahi

Alamat : Kp. Jalan Bener Rt 03, Rw 09, Desa : Cisurupan, Kec : Cisurupan

Tlp/Hp : 081219853034

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Desa melalui TIMPengangkatan Perangkat
Desauntuk mengikuti seleksi Pengangkatan Perangkat Desa Cisurupan Kecamatan Cisurupan Kabupaten Garut.

Sebagai bahan pertimbangan dapat di kemukaka bahwa hal yang mendorong saya mencalonkan diri
sebagai perangkat desa antara lain adalah keinginan untuk ikut ambil bagian dalam upaya memajukan dan
membangun desa cisurupan.

Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini saya lampirkan syarat – syarat pencalonan yang
di perlukan sebagai berikut :

1. Surat Permohonan / surat lamaran

2. Surat pernyataan betaqwa kepada Tuan Yang Maha Esa yang di buat oleh yang bersangkutan di atas
kertas bermaterai sesuai dengan ketentuan perundang – undangan.
3. Foto copy ijazah Formal dari SD sampai ijazah terakhir yang sudah di legalisir oleh instansi berwenang.
4. Surat Tanda lahir
5. Foto copy KTP
6. Surat keterangan sehat dari puskesmas setempat
7. Surat keterangan bertempat di desa Cisurupan
8. Surat keterangan catatan kepolisian SKCK
9. Daftar riwayat hidup 1 lembar
10. Pas foto berwarna 4 x 6 sebanyak 4 lembar

Demikian surat permohonan ini saya buat sebagai persyaratan melamar jadi perangkat desa di desa
Cisurupan, Kecamatan Cisurupan. Atas perhatian Bapak Kepala desa saya ucapkan banyak terima
kasih.

Hormat Saya

( Ramdan Saepul Akbar )

 SURAT PERNYATAAN
BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang betanda tangan di bawah ini, saya

Nama : Ramdan Saepul Akbar
Tempat / tanggal lahir : Bandung, 14 April 1990
Jenis kelamin : Laki Laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Alamat : Kp. Jalan Bener RT 03/Rw 09, Desa.Cisurupan, Kec,Cisurupan

Dengan ijni menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan selalu bertakwa kepada
Tuhan Yang Maha Esa.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila pernyataan saya
ini tidak benar saya bersedia di tuntut sesuai dengan hukum yang berlaku serta bersedia menerima
tindakan yang di ambil oleh Pemerintah.

Garut, 4 September 2023

Hotmat saya

( Ramdan Saepul Akbar )