Pacitan, - - 2021

Kepada
Yth. Bapak Bupati Pacitan
di
PACITAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DOROTHEA CANDRA KARUNIA
Tempat dan tanggal lahir : MAGETAN, 06 FEBRUARI 1994
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : KATHOLIK
Pendidikan /Jurusan :
Alamat : DESA PESU RT 03/ RW 01 KECAMATAN MAOSPATI,
KABUPATEN MAGETAN
Nomor telepon /HP : 085735649780
Alamat email : dorotheacandra06@gmail.com
dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Calon Pengawai
Negeri Sipil Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pacitan Tahun Anggaran
2021, dengan lamaran sebagai berikut :
Formasi yang dilamar : Umum
Jabatan yang dilamar :
Unit Kerja Penempatan :
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan :
1. Unggah scan Kartu Tanda Penduduk Asli;
2. Unggah Pas photo berlatar belakang merah rasio 3 : 4;
3. Unggah scan Ijazah Asli;
4. Unggah scan Transkrip Asli;
5. Unggah scan Bukti Akreditasi;
6. Unggah scan Dokumen lain-lain :)
- Surat Tanda Registrasi ( STR ) Asli;

Demikian surat lamaran ini dibuat, adapun seluruh data dan dokumen yang saya
unggah adalah benar. Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan data yang tidak
benar, maka saya menerima keputusan Panitia Seleksi membatalkan keikutsertaan
atau kelulusan saya pada seleksi Calon Pengawai Negeri Sipil Daerah di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Pacitan Tahun Anggaran 2021.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

( DOROTHEA CANDRA KARUNIA )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DOROTHEA CANDRA KARUNIA

Tempat tanggal lahir : MAGETAN, 06 FEBRUARI 1994
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : KATHOLIK
Alamat : DESA PESU RT 03/ RW 01 KECAMATAN
MAOSPATI, KABUPATEN MAGETAN.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:

Apabila saya telah diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di Pemerintah
Kabupaten Pacitan, bersedia mengabdi pada lokasi penempatan dan jabatan sesuai
formasi dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10
(sepuluh) tahun sejak TMT PNS.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila
dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, saya menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Pacitan dan bersedia dituntut di
pengadilan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pacitan, - - 2021
Yang membuat pernyataan,

( DOROTHEA CANDRA KARUNIA )