SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Alamat :

Pendidikan :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan karena melakukan suatu tindak
pidana.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai PNS atau pegawai swasta.
3. Bersedia ditempatkan di Puskesmas seluruh wilayah Kabupaten Wonosobo.
4. Bersedia tidak mengundurkan diri selama masa kontrak maksimal 1 (satu) tahun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, dan apabila pernyataan saya ini tidak benar maka saya siap menanggung
resikonya.

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

................................................