SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. Pendaftaran :
Alamat :
No. Telepon / No. HP :

Dengan ini menyatakan :

1. Jika saya telah dinyatakan diterima di Program Studi Profesi Apoteker Stifar Yayasan
Pharmasi Semarang saya bersedia membayar seluruh biaya studi sesuai jangka waktu yang
ditetapkan, sebesar :
Alumni Non Alumni
Registrasi Rp. 1.300.000,- Registrasi Rp. 1.300.000,-
UPP 1 Rp. 14.000.000,- UPP 1 Rp. 14.000.000,-
UPP 2 Rp. 14.000.000,- UPP 2 Rp. 14.000.000,-
DPP < 1 Tahun*) Rp. 6.000.000,- DPP Rp. 28.000.000,-
DPP > 1 Tahun*) Rp. 11.000.000,-
Nb : *) berdasarkan tahun kelulusan.
2. Jika mengundurkan diri setelah dinyatakan diterima di Program Studi Profesi Apoteker Stifar
Yayasan Pharmasi Semarang, maka WAJIB melunasi seluruh biaya studi yang telah
ditetapkan pada poin 1. (MAKSIMAL 1 MINGGU setelah mengundurkan diri)
3. Saya bersedia ditempatkan di lahan PKPA (Praktek Kerja Profesi Apoteker) sesuai dengan
yang sudah ditentukan oleh Prodi Profesi Apoteker.Stifar Yayasan Pharmasi Semarang.
4. Dikarenakan sebagian lahan PKPA tidak mengijinkan wanita hamil. Oleh karena itu untuk
mahasiswi dimohon untuk menunda kehamilan terlebih dahulu/mengajukan cuti.
5. Saya telah mengetahui dan menyetujui serta sanggup mentaati semua peraturan, prosedur
yang berlaku di Stifar Yayasan Pharmasi Semarang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, sukarela, tanpa alasan dan tekanan dari pihak
manapun.

.................. ,.................................
Mengetahui,
Orang tua / wali Yang Menyatakan,

Materai
10000

............................................. ……………………………….
(tulis nama lengkap) (tulis nama lengkap)