POLRI DAERAH LAMPUNG

RESOR LAMPUNG UTARA

SEKTOR ABUNG SELATAN
PRO JUSTITIA

MODEL C-1

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN

KEHILANGAN BARANG/SURAT-SURAT BERHARGA
NO.POL : STPL/ 30 / C-1 / IX / 2014 /SPK SEK ABS
---------- Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pada hari Selasa tanggal 16
September 2014 sekira pukul 08.00 Wib telah datang seorang Laki-laki yang mengaku
bernama : -----Nama
Umur
Pekerjaan
Agama
Alamat

: dr. Agung Muda Patih

: 33 Tahun
: PNS
: Islam
: Tepuk Leban RT/RW. 001/001
Ds. Kalibalangan Kec.Abung Selatan Kab. Lampung utara .

--------- Telah datang melapor bahwa telah kehilangan barang /surat-surat berharga berupa :---

1 (satu) buah Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter Umum

1 (satu) buah Kartu Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter Umum
3 (tiga) lembar fotocopi Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter Umum
legalisir asli

--------- Barang / surat penting tersebut diperkirakan hilang / tercecer di perjalanan dari
Rumah Sakit H. MUHAMMAD YUSUF sampai Kotabumi Kab. Lampung Utara pada hari
Senin
tanggal
15
September
2014
sekira
pukul
11.00
WIB.
-------------------------------------------------------------------------LP/ 30 / C/ IX / 2014 / SPK. Polsek Abung Selatan, tanggal 16 September
2014.----------------------------------------------------------------------------------------- Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan barang/ surat-surat penting
ini
dibuat
dengan
sebenarnya
untuk
dapat
dipergunakan
seperlunya-------------------------------------------Kalibalangan ,16 September 2014
An.KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR ABUNG SELATAN
TA SPK
PELAPOR

dr. Agung Muda Patih

OCTA BIANTARA
BRIGPOL NRP. 85100933

POLRI DAERAH LAMPUNG

RESOR LAMPUNG UTARA
SEKTOR ABUNG SELATAN
PRO JUSTITIA

MODEL C-1

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN

KEHILANGAN BARANG/SURAT-SURAT BERHARGA
NO.POL : STPL/ 31 / C-1 / IX / 2014 /SPK SEK ABS
---------- Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pada hari Selasa tanggal 16
September 2014 sekira pukul 08.00 Wib telah datang seorang Perempuan yang mengaku
bernama : -----Nama
Umur
Pekerjaan
Agama
Alamat

: dr. Eriza, Sp. THT-KL

: 33 Tahun
: PNS
: Islam
: Tepuk Leban RT/RW. 001/001
Ds. Kalibalangan Kec.Abung Selatan Kab. Lampung utara .

--------- Telah datang melapor bahwa telah kehilangan barang /surat-surat berharga berupa :---

1 (satu) buah Kartu Asuransi Kesehatan (Askes)

1 (satu) buah Kartu Ikatan Dokter Indonesia (IDI)

--------- Barang / surat penting tersebut diperkirakan hilang / tercecer di perjalanan dari
Rumah Sakit H. MUHAMMAD YUSUF sampai Kotabumi Kab. Lampung Utara pada hari
Sabtu
tanggal
13
September
2014
sekitar
pukul
07.00
WIB.
-------------------------------------------------------------------------LP/ 31 / C/ IX / 2014 / SPK. Polsek Abung Selatan, tanggal 16 September
2014.----------------------------------------------------------------------------------------- Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan barang/ surat-surat penting
ini
dibuat
dengan
sebenarnya
untuk
dapat
dipergunakan
seperlunya-------------------------------------------Kalibalangan ,16 September 2014
An.KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR ABUNG SELATAN
TA SPK
PELAPOR

dr. Eriza, Sp. THT-KL

OCTA BIANTARA
BRIGPOL NRP. 85100933

POLRI DAERAH LAMPUNG

RESOR LAMPUNG UTARA
SEKTOR ABUNG SELATAN
PRO JUSTITIA

MODEL C-1

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN

KEHILANGAN BARANG/SURAT-SURAT BERHARGA
NO.POL : STPL/ 43 / C-1 / VIII / 2015 /SPK SEK ABS
---------- Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pada hari Senin tanggal
31Agustus 2015 sekira pukul 09.00 WIB telah datang seorang Perempuan yang mengaku
bernama : -----Nama
Umur
Pekerjaan
Agama
Alamat

: Eka Bakti, Amd. Keb.

: 38 Tahun
: PNS
: Islam
: Tepuk Leban RT/RW. 001/001
Ds. Kalibalangan Kec.Abung Selatan Kab. Lampung utara .

--------- Telah datang melapor bahwa telah kehilangan barang /surat-surat berharga berupa :---

1 (satu) buah dompet berisi Buku Tabungan Bank Syariah Mandiri (BSM)
dan Kartu Anjungan Tunai Mandiri (ATM) Atas nama Eka Bakti dengan
No. Rek. 4977001525, serta uang tunai sebesar Rp. 500.000,- (Lima ratus
ribu rupiah)

--------- Barang / surat penting tersebut diperkirakan hilang / tercecer di perjalanan dari
Bandar Lampung sampai Kotabumi Kab. Lampung Utara pada hari Minggu tanggal 30
Agustus
2015
sekitar
pukul
13.00
WIB.
-------------------------------------------------------------------------LP/ 31 / C/ IX / 2014 / SPK. Polsek Abung Selatan, tanggal 31 Agustus
2015.----------------------------------------------------------------------------------------- Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan barang/ surat-surat penting
ini
dibuat
dengan
sebenarnya
untuk
dapat
dipergunakan
seperlunya-------------------------------------------Kalibalangan ,31 Agustus 2015
An.KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR ABUNG SELATAN
TA SPK
PELAPOR

Eka Bakti, Amd. Keb.

OCTA BIANTARA
BRIGPOL NRP. 85100933