P-02.

030
A. IDENTITAS PEGAWAI
1. Nama lengkap
2. Gelar keserjanaan
3. Tempat/Tanggal lahir
4. Jenis kelamin
5. Agama
6. Status perkawinan
7. Golongan darah
8. Tempat tinggal
9. No. Telp

: Yayan Candra
: SST(di belakang nama)
: Tiuh Balak, 08 Januari 1986
: Laki-laki
: Islam
: Kawin
:O
: Kotabumi
: 0813 6903 5503

B. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

- Sekolah Dasar Negeri 1Tiuh Balak
- Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama Negeri 1Baradatu
- Sekolah Lanjutan Tingkat Atas Bukit Kemuning
- Diploma IV Keperawatan & Edukator DM
C. PENGUASAAN BAHASA
- Bahasa daerah : - Bahasa asing
: Inggris (aktif)
D. RIWAYAT PEKERJAAN
- Klinik Rawat Inap M. Yusuf (2009-sekarang)
E. DATA ORANG TUA KANDUNG
1. Ayah
- Nama
: Husin
- Tempat/Tgl lahir : Martapura, 1 Januari 1961
- Pekerjaan
: Wiraswasta
- Tempat Tinggal : Way Kanan
2. Ibu
-

Nama
: Marliana
Tempat/Tgl. Lahir
: Muara Enim, 3 Maret 1963
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Way Kanan

F. DATA ISTRI
Nama
TTL
Tgl Kawin
Pendidikan umum
Pekerjaan

:
:
:
:
:

G. DATA ANAK
Anak ke-1
Nama
Tempat/tgl. Lahir
Jenis kelamin

: Ibrahim Hanifa Al Jauzi

: Baradatu, 4 April 2010
: Laki-laki

Sah Mona Ratu Pesagi

Yogyakarta, 21 Juni 1983
29 Juni 2009
Strata 1 Hukum
IRT

Status keluarga
Pendidikan

: Anak kandung
:-

Anak ke-2
Nama
Tempat/tgl. Lahir
Jenis kelamin
Status keluarga
Pendidikan

: Khadijah Fatin Al Qubro

: Kalibalangan, 7 Oktober 2011
: Perempuan
: Anak kandung
:Kalibalangan, 10 Mei 2012
Yang bersangkutan,

(Yayan Candra)