Visum Et Repertum: 114/20-VS/RSUD/VII/2020

Halaman1dari4halaman

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
“ KABELOTA ”
Jln. TRANS PALU–DONGGALA telp.(0457) 71892-71893 KABONGA

PRO JUSTITIA

KETERANGAN VISUM et REPERTUM

Nomor114/20-VS/RSUD/VII/2020

Yang bertandatangan dibawah ini, dokter pemeriksa dr. Dewi Syarah

Muhsin dokter umum, Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota, dengan Surat
Permintaan Visum dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah
Sulawesi Tengah Resor Donggala Nomor Surat Permintaan Visum:
VER/101/VII/2020/SPKT-I/RES-DGLA, tertanggal dua puluh Sembilan bulan
Septembertahunduaribuduapuluh, berdasarkan surat tersebut denganini telah
dilakukan pemeriksaan dengan tanggal dan jam sesuai yang tercantum
dibawah ini pada hasil pemeriksaan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota
Donggala pada pasien yang tercatat dengan nomor rekam medis 012034
dengan identitas berdasarkan surat permintaan visum tersebut sebagai
berikut: --------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : Tn. X-------------------------------------------------------------------
Jeniskelamin : Laki-Laki--------------------------------------------------------------
Umur : Empat puluh Tiga tahun------------------------------------------
Agama : Islam-------------------------------------------------------------------
Alamat :Desa Kabonga Besar Kec. Banawa Kab. Donggala-------

Berdasarkan keterangan yang tertera pada Surat Permintaan Visum,

Nomor Surat Permintaan Visum :VER/101/VII/2020/SPKT-I/RES-DGLA pasien
diduga korban bunuh diri dengan cara gantung diri. Yang terjadi pada hari
Selasa dua puluh Sembilan bulan September tahun dua ribu dua puluh, pukul
tiga lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Bagian Tengah. Dengan
permohonan untuk dilakukan pemeriksaan luar-----------------------------------------
 Visum Et Repertum: --/--/--/--
Halaman2dari4halaman

--------------------------------------------- PEMERIKSAAN ----------------------------------

Tanggal pemeriksaan dua puluh Sembilan bulan September Tahun dua ribu
dua puluh, empat lewat nol-nol menit waktu Indonesia bagian Tengah.----------
Anamnesis (menurut pengakuan teman kosnya) :seorang mayat di temukan
oleh (teman kosnya) gantung diri dalam kamarnya pada pukul tiga lewat tiga
puluh menit Waktu Indonesia bagian tengah kemudian di antar keInstalansi
Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota pada pukul lima lewat
tiga puluh menit Waktu Indonesia bagian Tengah. Menurut teman kos
pasien,saat Ia berkunjung kekosnya, pintu kos pasien dalam keadaan tidak
terkunci, lalu teman kosnya menemukan pasien dalam keadaan posisi
tergantung dan sudah tidak bernyawa. Pasien menggunakan tali jemuran
untuk menggantung dirinya. Saat ditemukan korban dalam keadaan
menjulurkan lidahnya.Terakhir kali teman kosnya melihat korban pada
tanggal dua puluh delapan bulan September tahun dua ribu dua puluh pukul
dua belas lewat nol-nol Waktu Indonesia Bagian Tengah ketika korban
masuk kedalam kamar kosnya dan tidak lagi keluar dari kamar kosnya.
Teman kos korban mengatakan bahwa korban merupakan orang yang sering
berinterkasi dengan lingkungan sekitar kos, namun satu bulan terakhir korban
menjadi lebih pendiam dan jarang berinteraksi dengan lingkungan kosnya.Hal
ini diduga akibat korban mengalami depresi akibat terlilit hutang pada debt
collector. Riwayat penyakit hipertensi, penyakit gula dan Alergi makanan
serta obat-obatan tidak diketahui. Konsumsi Alkohol dan merokok tidak
diketahui-------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------HASILPEMERIKSAAN--------------------------------

Hasil pemeriksaan di ruang Instalasi Forensik Rumah Sakit Umum Daerah

Kabelota Donggala pukul empat lewat nol-nol menit Waktu Indonesia bagian
Tengah.--------------------------------------------------------------------------------------------

1) PemeriksaanLuar
a) Label mayat
b) Segel mayat
c) Pakaian mayat
d) Perhiasan mayat
: -----------------------------------------------------------------
: Tidak Ada ---------------------------------------------------
: Tidak bersegel ---------------------------------------------
: Menggunakan pakaian-----------------------------------
: TidakAda-----------------------------------------------------
 Visum Et Repertum: --/--/--/--
Halaman3dari4halaman

e) Kaku mayat :Kaku mayat pada daerah rahang menetap dan

tidak bisa dilawan pada bagian wajah, tangan, dan
kaki---------------------
f) Lebam mayat :terdapat lebam mayat berwarna merah kehitaman
yang terdistribusi pada bagian leher, tangan dan kaki yang tidak hilang
dengan penekanan
--------------------------------------------------------------------
g) Sikap mati : Tubuh tergantung dengan kedua tangan berada
di samping tubuh-----------------------------------------------------------------------
h) Panjang badan mayat: seratus enam puluh sentimeter ------------------
i) Beratbadan : lima puluh
kilogram----------------------------------------
j) Pembusukan : tidak terdapat pembusukan ----------------------------
k) Padabagiankepala : tampak rambut sedang warna hitam.Rambut
susah dicabut. Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan,
pembengkakan dan jenis luka lainnya). Pada perabaan bagian-bagian
tersebut tidak didapatkan gemeretak tulang.------------------------------------
l) Pada bagian wajah :---------------------------------------------------------
- Mata : kedua mata dalam keadaan terbuka, pupil midriasis
total, ukuran masing-masing pupil >5mm, refleks cahaya pupil
tidak ada, ditemukan bintik-bintik perdarahan (petekie) kecil pada
konjungtiva, kelopak mata tampak pucat. ----------------------------------
- Mulut : Mulut dalam keadaan terbuka dan lidah menjulur keluar,
tidak ada keluar cairan ( busa atau darah) dari mulut-------------------
- Bibir : Bibir atas dan bawah berwarna kebiruan (sianosis).
Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan dan jenis
luka lainnya).------------------------------------------------------------------------
- Telinga : tidak ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan
,dan jenis luka lainnya). Tidak ditemukan cairan dari liang telinga.---
m) Pada bagian leher :tampak satu luka lecet tekan yang berada
pada bagian depan leher sisi atas dengan tidak melingkar penuh di
leher dengan panjang sepuluh sentimeter, lebar terbesar berukuran
tiga sentimeterdan lebar terkecil satu sentimeter, berwarna merah
kehitaman dan disertai pembengkakan dan warna kemerahan pada
 Visum Et Repertum: --/--/--/--
Halaman4dari4halaman

pinggirannya serta tidak didapatkan gemeretak tulang dan patah

tulang.-------------------------------------------------------------------------------------
n) Bagian dada : tidak ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan
dan jenis luka lainnya) tidak ada gemertak tulang atau pun patah
tulang--------------------------------------------------------------------------------------
o) Bagian perut : perut tampak datar, tidak ditemukan perlukaan
(kemerahan,pembengkakan, dan jenis luka lainnya)-------------------------
p) Bagian punggung :Tidak terdapat lebam pada punggung,
Tidak ditemukan pembengkakan, dan jenis luka lainnya).Tidak ada
gemeretak tulang maupun patah tulang. ----------------------------------------
q) Bagian Bokong :Tidak terdapat lebam pada bokong. ------------------------
r) Bagian Genitalia : Tidak didapatkan cairan dan tidak terdapat luka
lecet pada area sekitar kemaluan--------------------------------------------------
s) Bagian dubur :Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan,
pembengkakan, dan jenis luka lainnya).Tidak ditemukan adanya
feses.--------------------------------------------------------------------------------------
t) Bagian anggota gerak atas : Ditemukan kuku-kuku kebiruan, tidak
ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan jenis luka
lainnya). Tidak didapatkan gemeretak tulang maupun patah tulang -----
u) Bagian anggota gerak bawah :Ditemukan kuku-kuku kebiruan, tidak
ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan jenis luka
lainnya). Tidak didapatkan gemeretak tulang maupun patah tulang.-----
v) Dari daerah tubuh lainnya selain yang disebutkan diatas tidak
ditemukan adanya kelainan (kemerahan, pembengkakan dan jenis
luka lainnya), dan pada daerah yang bertulang tidak didapatkan
gemeretak maupun patah tulang, kesan normal-------------------------------
2) Penanganan dan tindakan:---------------------------------------------------------------
- Dilakukan pemeriksaan luar---------------------------------------------------------
3) Anjuran :--------------------------------------------------------------------------------------
-
- Pengambilan sampel pada tali yang ditemukan di tempat kejadian
perkara------------------------------------------------------------------------------------
- Pemeriksaan dalam (Autopsi)-------------------------------------------------------
- Konsultasi hasil pemeriksaan luar kedokter ahli Forensik dan
medikolegal------------------------------------------------------------------------------
 Visum Et Repertum: --/--/--/--
Halaman5dari4halaman

-------------------------------------------KESIMPULAN----------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan dengan tanggal dua puluh Sembilan bulan
September tahun dua ribu dua puluh sekitar pukul empat lewat nol-nol menit
Waktu Indonesia Bagian Tengah, pada seorang laki-laki dengan berdasarkan
Surat Permintaan Visum dari Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor
Donggala sector Banawa Nomor Surat Permintaan Visum:
VER/101/VII/2020/SPKT-I/RES-DGLA, bernama Tn. X berumur empat puluh
tiga tahun.-----------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan hasil pemeriksaan luar, tertanggal tersebut diatas dapat
disimpulkan Terdapat lebam mayat di daerah leher, tangan dan kaki yang
tidak menghilang dengan penekanan, terdapat kaku mayat yang tidak bisa
dilawan pada daerah wajah, tangan dan kaki. Serta tidak ada pembusukan
sehingga waktu kematian mayat diperkirakan sekitar lebih dari dua belas
jam.Terdapat luka lecet tekan pada daerah leher depan sisi atas yang
diakibatkan karena persentuhan trauma tumpul yang didapatkan pada saat
pasien masih hidup. Ditemukan adanya tanda-tanda gangguan pernafasan
(Bukti 1.l).Penyebab kematian tidak dapat disimpulkan karena tidak dilakukan
pemeriksaand alam (Autopsi).---------------------------------------------------------------
------------------------------------------PENUTUP-----------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dan
sejujurnya menggunakan keilmuan mengingat sumpah sesuai dengan
jabatan sebagai dokter.------------------------------------------------------------------------

Mengetahui Palu,29 September 2020

Tim KonsulPembuatanVeR DokterPemeriksa

Dr. dr. Hj. Annisa Anwar Mutaher, S.H.,M.Kes.,Sp.F dr. Dewi Syarah Muhsin
NIP. 197903092008042001 N 111 19 032
Visum Et Repertum: --/--/--/--
Halaman6dari4halaman