170/II/21/ML

Azis, Alessandra, Bella Halaman 1 dari 4 halaman

Ujian PL FK UKI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R. SAID SUKANTO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Raya Bogor, KramatJati, Jakarta 13510

Nomor : 170/II/21/ML
Lampiran :-
Perihal : Visum et Repertum Mayat
Tn. AH

PRO JUSTITIA
Jakarta, 15 Februari 2021

VISUM ET REPERTUM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini Azis, Alessandra, Bella sebagai dokter umum di
Rumah Sakit Bhayangkara Tk.I R. Said Sukanto, berdasarkan permintaan tertulis dari
Kepolisian Resort Metro Bekasi dengan surat nomor LP/A/II/2021/Restro Bks, tanggal lima
belas bulan Februari tahun dua ribu dua puluh satu perihal pemeriksaan terhadap jenazah,
maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal lima belas bulan Februari tahun dua
ribu dua puluh satu pukul delapan belas titik empat puluh Sembilan menit Waktu Indonesia
Barat, bertempat di Ruang Otopsi Rumah Sakit Bhayangkara Tk.I R.Said Sukanto telah
melakukan pemeriksaan atas jenazah yang menurut surat permintaan visum tersebut
memiliki identitas sebagai
berikut :-----------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : Tn. AH ---------------------------------------------------------------------------------

Tempat, Tanggal Lahir: Jepang, 06-09-1965----------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-
laki---------------------------------------------------------------------------------
Agama : (-) ----------------------------------------------------------------------------------------
Warga Negara : Jepang----------------------------------------------------------------------------------
Alamat : PT. Kasai Teck See Indonesia Jl Harapan II Lot KK-6 Kiic Industrial
Sirna Gaya Teluk Jambe Timur Karawang-------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :--------------------------------------

I. PEMERIKSAAN
LUAR:--------------------------------------------------------------------------------
1. Label mayat : tidak ditemukan-----------------------------------------------------------------------
2. Tutup / bungkus mayat: ------------------------------------------------------------------------------
a) Satu buah kantung berbahan terpal berwarna oranye bertuliskan
“IDENTIFIKASI POLRI” Berlogo
Inafis.----------------------------------------------------------------------------
3. Perhiasan mayat : --------------------------------------------------------------------------------------
a) Satu buah cincin berbahan logam berwarna perak pada lengan kiri di jari manis
b) Satu buah kalung berbahan plastik berwarna hitam-------------------------------------
4. Pakaian mayat :-----------------------------------------------------------------------------------------
 170/II/21/ML
Azis, Alessandra, Bella Halaman 2 dari 4 halaman
Ujian PL FK UKI

a) Satu helai celana pendek berbahan kaos berwarna biru tua bermerk “Uniqlo”
dan ukuran tujuh puluh enam per delapan puluh empat
--------------------------------------
b) Satu helai celana dalam berbahan kaos berwarna hijau muda berukuran “XS”
bermerk “GAP” bermotif bunga berwarna hijau
tua----------------------------------------

c) Satu helai kaos polos lengan pendek berwarna abu-abu berukuran “S” bermerk
“The North Face” bertulisan “the north face”------------------------------------------------
5. Benda di samping mayat: tidak ditemukan-------------------------------------------------------
6. Kaku mayat terdapat pada seluruh persendian mudah
dilawan----------------------------
Lebam mayat terdapat pada kedua lengan dan kedua anggota gerak bawah
berwarna merah keunguan disertai bintik-bintik merah tidak hilang dengan
penekanan.-----------------------------------------------------------------------------------------------
7. Jenis kelamin laki-laki, berbangsa Jepang, kurang lebih berusia lima puluh sampai
enam puluh tahun tahun, warna kulit kuning langsat, perawakan gizi baik. Panjang
tubuh seratus enam puluh tujuh sentimeter. Alat kelamin tidak disunat.----------------
-
8. Identitas khusus : Tidak ditemukan.----------------------------------------------------------------
9. Rambut kepala berwarna hitam, beruban, ikal, lebat, dengan panjang delapan
sentimeter. Alis mata berwarna hitam, lebat, dengan panjang satu sentimeter. Bulu
mata kanan dan kiri berwarna hitam, lentik, dengan panjang nol koma tiga
sentimeter, kumis dan jenggot tercukur rapih ---------------------------------------------------
10. Kelopak mata kanan dan kelopak mata kiri tertutup, selaput bening kedua mata
bening, teleng kedua mata bulat berdiameter satu sentimeter, kedua tirai mata
berwarna cokelat, selaput bola mata kanan putih, selaput bola mata kiri pada sisi
luar terdapat bercak perdarahan berwarna merah gelap berukuran satu kali nol
koma lima sentimeter dan selaput kedua kelopak mata
pucat.-------------------------------
11. Hidung kesan mancung. Cuping kedua telinga menempel, simetris, dan utuh. Mulut
terbuka dua sentimeter, lidah tergigit dua sentimeter dari ujung
lidah---------------------
12. Gigi geligi: berjumlah dua puluh delapan buah dengan deskripsi sebagai berikut:---
a) Pada rahang atas sisi kanan berjumlah tujuh buah, gigi delapan tidak ada gigi
lima, enam, tujuh berupa gigi palsu berbahan logam berwarna perak.--------
b) Pada rahang atas sisi kiri berjumlah tujuh buah, gigi delapan tidak ada, gigi ke
lima, enam, tujuh berupa gigi palsu berbahan logam berwarna perak--------------
c) Pada rahang bawah sisi kanan berjumlah tujuh buah, gigi delapan tidak ada,
gigi ke empat, lima, enam, tujuh berupa gigi palsu berbahan logam berwarna
perak
d) Pada rahang bawah sisi kiri berjumlah tujuh buah, gigi delapan tidak ada, gigi
ke tiga, empat, lima, enam, tujuh berupa gigi palsu berbahan logam berwarna
perak.-------------------------------------------------------------------------------------------------
13. Dari lubang hidung kiri keluar darah, lubang pelepasan keluar darah, dari lubang
mulut, dari lubang kemaluan, dan pada lubang telinga tidak terdapat apa-apa
14. Luka-luka: ------------------------------------------------------------------------------------------------
 170/II/21/ML
Azis, Alessandra, Bella Halaman 2 dari 4 halaman
Ujian PL FK UKI

1) Pada kelopak atas mata kiri enam sentimeter dari garis pertengahan depan,
lima sentimeter dibawah batas tumbuh rambut depan, terdapat memar disertai
pembengkakan berwarna merah keunguan berbentuk tidak beraturan berukuran
panjang lima sentimeter lebar tiga sentimeter
—--------------------------------------------
2) Pada batang hidung tepat pada garis pertengahan depan, nol koma dua
sentimeter dibawah sudut dalam mata, terdapat luka lecet berukuran satu koma
lima sentimeter ------------------------------------------------------------------------------------
3) Pada cuping hidung sisi kiri satu sentimeter garis pertengahan depan, tiga
sentimeter dibawah sudut dalam mata, terdapat luka lecet berukuran satu kali
nol koma lima sentimeter

4) Pada leher, melingkari leher, terdapat luka lecet tekan, berwarna merah
kecoklatan, dengan deskripsi sebagai berikut:---------------------------------------------
a) Pada leher sisi depan, tepat garis pertengahan depan, lima sentimeter
dibawah rawan gondok dengan lebar satu sentimeter. ------------------------------
b) Pada leher sisi kanan, lima sentimeter dari garis pertengahan depan,
sepuluh sentimeter dibawah lubang telinga dengan lebar dua sentimeter,
membentuk sudut tiga puluh derajat terhadap bidang datar, luka lecet
tersebut menghilang di kepala belakang sisi kanan tiga sentimeter dari garis
pertengahan belakang, lima belas sentimeter diatas garis tumbuh rambut
depan----------------------------
c) Pada leher sisi kiri, lima sentimeter dari garis pertengahan depan, sebelas
sentimeter dibawah lubang telinga kiri dengan lebar satu sentimeter
membentuk sudut tiga puluh derajat terhadap bidang datar, luka lecet
tersebut menghilang di kepala belakang sisi kiri tiga sentimeter dari garis
pertengahan belakang, lima belas sentimeter diatas garis tumbuh rambut
depan. ------------
d) Jika poin B dan C ditarik garis khayal, maka keduanya bertemu pada kepala
belakang tepat pada garis pertengahan depan dua belas sentimeter di atas
batas tumbuh rambut belakang.------------------------------------------------------------
15. Patah tulang : Tidak tampak dan tidak teraba patah tulang.---------------------------------
16. Lain-lain: --------------------------------------------------------------------------------------------------
a) Pada dahi kiri ditemukan dua buah luka yang telah menyembuh, ditutupi
keropeng berwarna coklat kekuningan masing – masing berukuran dua kali
satu sentimeter dan satu setengah kali satu sentimeter --------------------------------
b) Pada kulit area wajah dan leher tampak lebih gelap dibanding sekitar.-------------
c) Pada dada tepat pada garis pertengahan depan terdapat area berwarna biru
kemerahan ukuran dua puluh kali lima belas sentimeter--------------------------------
d) Pada jaringan di bawah jari-jari kuku kedua tangan dan kaki berwarna biru
keunguan.--------------------------------------------------------------------------------------------
e) Darah diambil tiga milliliter, dilakukan pemeriksaan golongan darah dengan
hasil
A.-------------------------------------------------------------------------------------------------------
f) Urin tidak berhasil
diambil------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------KESIMPULAN:---------------------------------------------------
 170/II/21/ML
Azis, Alessandra, Bella Halaman 2 dari 4 halaman
Ujian PL FK UKI

Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang jenazah laki-laki berusia lima puluh enam
tahun, bergolongan darah A. Pada pemeriksaan ditemukan luka lecet tekan melingkari
leher akibat kekerasan tumpul yang menurut pola dan sifat luka sesuai dengan kasus
gantung. Selanjutnya ditemukan luka lecet pada batang hidung, dan cuping hidung kiri, dan
memar pada kelopak atas mata kiri, serta bercak perdarahan pada selaput bola mata kiri
sisi luar akibat kekerasan tumpul, Ditemukan juga adanya tanda-tanda perbendungan.
Perkiraan waktu kematian berkisar antara dua hingga dua belas jam sebelum dilakukan
pemeriksaan luar. Sebab kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan
pemeriksaan bedah
mayat.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-

Demikianlah Visum et Repertum ini kami buat dengan sebenarnya dan menggunakan
keilmuan kami yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-
Undang Hukum Acara Pidana.----------------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut diatas

Azis
Alessandra
Bella