Alisha, Atika, Diantari 134/IX/21/ML

Iqbal, Tama
FK YARSI, FK Abdurrab, Halaman 1 dari 3

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R. SAID SUKANTO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Raya Bogor, Kramat Jati, Jakarta 13510

Nomor : 134/IX/21/ML
Lampiran :-
Perihal : Visum et Repertum Mayat
MUHAMMAD ZAKI FADHLUROHMAN

PRO JUSTITIA
Jakarta, 13 September
2021

VISUM ET REPERTUM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Farah P. Kaurow dokter spesialis forensik, Alisha, Atika,
Diantari, Iqbal, Tama, sebagai dokter umum di Rumah Sakit Bhayangkara Tk.I R. Said Sukanto,
berdasarkan permintaan tertulis dari Polsek Makasar dengan nomor surat Laka/13/K/IX/2021/LJT,
tertanggal tiga belas bulan September tahun dua ribu dua puluh satu, perihal permintaan untuk Visum
et Repertum Mayat, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal tiga belas bulan September
tahun dua ribu dua puluh satu pukul dua belas titik empat puluh menit Waktu Indonesia Barat,
bertempat di Ruang Otopsi Rumah Sakit Bhayangkara Tk.I R.Said Sukanto telah melakukan
pemeriksaan luar terhadap jenazah yang menurut surat permintaan visum di atas memiliki identitas
sebagai berikut: -------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : MUHAMMAD ZAKI FADHLUROHMAN---------------------------------------------

Tempat/tgl lahir : Jakarta, 25-12-2005 --------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki-------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam ----------------------------------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia-----------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar --------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Cawang II RT10/06 Cawang Kp. Jati, Jaktim-------------------------------------

---------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :-----------------------------------------------------

I. PEMERIKSAAN LUAR:----------------------------------------------------------------------------------------------
1. Label mayat: Tidak terdapat label mayat. ---------------------------------------------------------------------
2. Tutup/bungkus mayat: ----------------------------------------------------------------------------------------------
a) Satu helai kain polos berbahan satin berwarna hijau berukuran dua kali dua meter ----------
3. Perhiasan mayat: Tidak terdapat perhiasan mayat.---------------------------------------------------------
Alisha, Atika, Diantari 134/IX/21/ML
Iqbal, Tama
FK YARSI, FK Abdurrab, Halaman 2 dari 3

4. Pakaian mayat:--------------------------------------------------------------------------------------------------------
a) Satu helai kemeja lengan panjang berbahan katun, berwarna dasar cokelat dengan motif
batik, berukuran XL, tanpa merk, dengan satu saku pada bagian depan sisi kiri. Pada sisi
kanan bagian depan dan belakang terdapat bercak darah. Pada sisi kanan bagian
belakang terdapat robekan. Pada saku ditemukan dua lembar uang kertas rupiah dengan
nominal dua puluh ribu rupiah -------------------------------------------------------------------------------
b) Satu helai kaus lengan pendek berbahan kaus, berwarna putih, berukuran XXL, tanpa
merk. Pada sisi kanan bagian depan dan belakang terdapat bercak
darah.------------------------------
c) Satu helai celana dalam berbahan katun, berwarna hijau, tanpa ukuran, dengan merk “GT
MAN” ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
d) Satu buah ikat pinggang berbahan nilon, berwarna hitam tanpa merk dengan panjang
seratus lima puluh tiga sentimeter --------------------------------------------------------------------------
e) Satu helai celana panjang berbahan katun, berwarna krem, berukuran 41, bermerk
“FIRADANI” dengan dua kantung di bagian depan kanan dan kiri serta dua kantung di
bagian belakang sisi kanan dan kiri ------------------------------------------------------------------------
f) Satu pasang kaus kaki berbahan beludru, berwarna hijau, bertuliskan “43-46” pada sisi
bawah kaus kaki, tanpa merk. Pada sisi luar kaus kaki kanan terdapat robekan. --------------
g) Satu pasang sepatu berwarna dasar hitam dengan sol putih, berukuran 44, bermerk
“PATROBAS”, dengan tali sepatu berwarna putih. -----------------------------------------------------
5. Benda di samping mayat: Tidak terdapat benda disamping mayat -------------------------------------
6. Kaku mayat terdapat pada kedua sendi lutut sukar dilawan. Lebam mayat terdapat pada
punggung, pinggang, dan bokong berwarna merah keunguan, hilang dengan penekanan.------
7. Jenis kelamin pria, bangsa Indonesia, ras Mongoloid, dengan perkiraan usia lima belas
sampai dua puluh tahun. Warna kulit sawo matang. Perawakan gizi baik. Panjang tubuh
seratus tujuh puluh delapan sentimeter. Berat tubuh tidak dapat dinilai. Alat kelamin disunat. --
8. Identitas khusus: Tidak terdapat identitas khusus ----------------------------------------------------------
9. Rambut kepala berwarna hitam, lurus, lebat, panjang satu sentimeter. Alis mata berwarna
hitam, lurus, lebat, panjang nol koma lima sentimeter. Bulu mata berwarna hitam, lurus, lebat,
panjang satu koma lima sentimeter. Kumis berwarna hitam,lurus, jarang, panjang nol koma
lima sentimeter dan jenggot berwarna hitam, jarang, panjang nol koma lima sentimeter.---------
10. Kelopak mata kanan dan kiri tertutup, kedua selaput bening mata bening, teleng kedua mata
bulat, berdiameter lima milimeter. Tirai mata kanan dan kiri berwarna cokelat, kedua selaput
bola mata berwarna putih. Kedua selaput kelopak mata terlihat pucat. --------------------------------
11. Hidung simetris, kesan mancung. Telinga kanan dan kiri, simetris dan daun telinga
menempel, mulut tertutup, lidah tidak terjulur atau tergigit.------------------------------------------------
12. Gigi geligi berjumlah tiga puluh dua buah, dengan deskripsi sebagai berikut:------------------------
a) Pada rahang kanan atas berjumlah delapan buah. ----------------------------------------------------
b) Pada rahang kiri atas berjumlah delapan buah. --------------------------------------------------------
c) Pada rahang kanan bawah berjumlah delapan buah -------------------------------------------------
d) Pada rahang kiri bawah berjumlah delapan buah ------------------------------------------------------
13. Dari lubang mulut, lubang telinga, lubang kemaluan dan lubang pelepasan tidak ada keluar
cairan. Dari kedua lubang hidung keluar cairan darah berwarna merah segar, dan dari hidung
sebelah kiri keluar busa berwarna putih. ----------------------------------------------------------------------
14. Luka-luka: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a) Pada kelopak mata kanan atas, satu sentimeter di bawah pertengahan alis mata, terdapat
luka memar berwarna merah keunguan dengan ukuran seluas dua kali tiga sentimeter.
----
Alisha, Atika, Diantari 134/IX/21/ML
Iqbal, Tama
FK YARSI, FK Abdurrab, Halaman 2 dari 3

b) Pada tungkai bawah kanan sisi luar, satu sentimeter diatas mata kaki, terdapat luka lecet
geser berwarna merah, berukuran tiga koma lima kali dua sentimeter. --------------------------
c) Pada kepala belakang sisi kanan, empat belas sentimeter dari garis pertengahan
belakang, tiga belas sentimeter di atas lubang telinga kanan, teraba benjolan dengan
konsistensi kenyal dengan ukuran tiga belas kali dua belas sentimeter. -------------------------
d) Pada lengan kanan bawah sisi belakang, lima sentimeter di bawah siku, terdapat luka
lecet geser dengan arah serong, berwarna merah dengan tepi kecoklatan, berukuran lima
kali dua sentimeter ---------------------------------------------------------------------------------------------
e) Pada punggung tangan kanan, delapan sentimeter di bawah pergelangan tangan,
terdapat beberapa buah luka lecet geser berwarna merah kehitaman dengan area seluas
tujuh kali delapan sentimeter dengan ukuran tersebsar dua koma lima kali satu koma lima
sentimeter dan ukuran terkesil nol koma lima kali nol koma enam sentimeter. ----------------
15. Patah tulang: Tidak tampak atau teraba patah tulang.------------------------------------------------------
16. Lain-lain: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a) Swab antigen SARS-Cov-2 negatif, sampel diambil dari kedua lubang hidung.----------------
b) Darah diambil sebanyak dua mililiter, dilakukan pemeriksaan golongan darah dan
pemeriksaan alkohol darah. Didapatkan golongan darah B dan pemeriksaan alkohol
darah negatif
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
c) Sampel urin tidak dapat diambil. ---------------------------------------------------------------------------
d) Bibir berwarna keunguan.-------------------------------------------------------------------------------------
e) Jaringan bawah kuku jari-jari tangan dan kaki tampak kebiruan.-----------------------------------

-----------------------------------------------------------KESIMPULAN:----------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang jenazah laki-laki dengan usia lima belas tahun
dan golongan darah B. Pada pemeriksaan luar ditemukan luka memar pada bagian kelopak
mata kanan atas, luka lecet pada bagian lengan bawah kanan sisi belakang, luka lecet pada
bagian punggung tangan kanan, luka lecet pada tungkai bawah kanan sisi luar dan teraba
benjolan pada kepala belakang sisi kanan. Selanjutnya, ditemukan adanya tanda-tanda
pembendungan. Sebab kematian jenazah ini tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan
pemeriksaan bedah mayat. Perkiraan waktu kematian antara dua hingga dua belas jam
sebelum dilakukan pemeriksaan luar.----------------------------------------------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan
yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara
Pidana. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut di atas

dr, Farah P. Karouw, Sp. F

Alisha, Atika, Diantari, Iqbal, Tama