PRESENTASI KASUS

PNEUPERITONEUM

Diajukan Kepada Yth:

dr. Ana Majdawati, Sp.Rad, M.Kes

Disusun oleh:
Abi Nubli Muhammad Yusuf

 MENU

Laporan Kasus

Pemeriksaan Penunjang

Masalah yang Dikaji

Pembahasan
Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Usia : 49 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Wates KM 11 Banddut Lor RT 36 Sedayu Bantu
Anamnesis
Keluhan Utama
Nyeri perut dan sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang laki-laki berusia 49 tahun, datang dengan keluhan nyeri perut dan sesak nafas,2
bulan sebelumnya pasien pernah di rawat inap dan di operasi di rumah sakit dikarenakan
nyeri pada kaki kiri setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan ulkus pada kaki kiri, setelah
itu dilakukan operasi pada kaki kiri pasien. Kemudian pasien datang lagi ke rumah sakit
dengan keluhan sesak sejak semalam. Pasien datang dengan keadaan tampak kesakitan,
pasien mengaku memiliki riwayat penyakit diabetes melitus, hipertensi dan rheumatoid
atritis. Riwayat mual (+), muntah (+), diare (-), BAK normal, tidak bisa BAB dan kentut.
Kemudian pasien dirujuk ke dokter bedah dan dilakukan pemeriksaan rontgen abdomen.
Riwayat penyakit Dahulu Menu
DM (+), Hipertensi (+), Penyakit Jantung (-), pasien mengaku memiliki penyakit
Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaa Darah Rutin

Pemeriksaan Radiologi

Menu
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran Umum : Compos mentis
Keadaan Umum : Lemah, tampak pasien kesakitan
Vital Sign
TD : 93/66 mmHg
T : 36,7 oC
HR : 120 x/menit
RR : 25 x/menit
Kepala dan Leher
Status Lokalis Abdomen
Inspeksi : Distensi
Perkusi : Tympani, hepar tidak membesar
Palpasi : Nyeri tekan (+)
Auskultasi : Bising usus (-)
Ekstremitas :
Ekstremitas Atas : Hangat (+), edem (-)
Ekstremitas Bawah : Hangat (+), edem (-) , terdapat luka yang dikarenakan rheumatoid atritis

Menu
Pemeriksaan Darah Rutin

Menu
Pemeriksaan Radiologi
Ekpertise

Foto abdomen 3 posisi

Hasil :
Preperitoneal fat line dextra et sinistra tak tervisualisasi
Renal outline dan psoas line dextra et sinistra tampak samar
Tampak dilatasi kaliber sistema usus , dengan gambaran coil spring appereance
Tampak gambaran udara bebas extralumen dicavum abdomen yang pada posisi
semierect tampak gambaran udara subdiafragma, dan diLLD view, udara
berpindah pada tempat tertinggi membentuk gambaran air fluid level
Sistema tulang yang tervisualisasi tampak intact
Kesan : Gambaran pneumoperitoneum curiga e,c perforasi dari GI tract
Masalah yang Dikaji

Macam macam gambaran radiologi foto radiologi abdomen untuk

mendiagnosis pneuperitoneum?
Bagaimanakah perbandingan modalitas pemeriksaan penunjang untuk
mendiagnosis pneuperitoneum?
Pendiagnosisan

Diagnosis
Temuan gas bebas intraperitoneal biasanya diasosiasikan dengan perforasi dari
viskus berongga dan membutuhkan intervensi bedah dengan segera. anamnesis
menyeluruh dan pemeriksaan fisik tetap yang paling penting dalam menegakkan
diagnosa pneumoperitoneum.
Cara terbaik untuk mendiagnosis udara bebas adalah dengan cara foto polos Thorax
erect. Udara akan terlihat tepat di bawah hemidiaphragma, sela antara diafragma
dan hati. Jika foto polos Thorax erect tidak dapat dilakukan, maka pasien
ditempatkan di sisi kanan posisi dekubitus dan udara dapat dilihat sela antara hati
dan dinding perut. Foto polos, jika benar dilakukan, dapat mendiagnosa udara
bebas di peritoneum. Computed Tomography bahkan lebih sensitif dalam diagnosis
pneumoperitoneum. CT dianggap sebagai standar kriteria dalam penilaian
pneumoperitoneum. CT dapat memvisualisasikan jumlah 5 cm udara atau gas.
Gambaran Foto Polos Radiologis
Teknik radiografi yang optimal penting pada kecurigaan preforasi abdomen. Paling tidak diambil 3 foto ,
meliputi foto abdomen posisi erect, supine dan foto Thorax posisi erect atau left lateral dekubitus. Udara bebas
walaupun dalam jumlah yang sedikit dapat terdeteksi pada foto polos. Pasien tetap berada pada posisi tersebut
selama 5-10 menit sebelum foto diambil.

Pada foto polos abdomen atau foto Thorax posisi erect, terdapat gambaran udara (radiolusen) berupa daerah
berbentuk bulan sabit (Semilunar Shadow) diantara diafragma kanan dan hepar atau diafragma kiri dan lien.
Juga bisa tampak area lusen bentuk oval (perihepatik) di anterior hepar. Pada posisi lateral dekubitus kiri,
didapatkan radiolusen antara batas lateral kanan dari hepar dan permukaan peritoneum. Pada posisi lateral
dekubitus kanan, tampak Triangular Sign seperti segitiga yang kecil-kecil dan berjumlah banyak karena pada
posisi miring udara cenderung bergerak ke atas sehingga udara mengisi ruang-ruang di antara incisura dan
dinding abdomen lateral. Pada proyeksi abdomen supine, berbagai gambaran radiologi dapat terlihat yang
meliputi Falciform Ligament Sign dan Rigler`S Sign. Proyeksi yang paling baik adalah lateral dekubitus
kiri,rujuk gambar 3, dimana udara bebas dapat terlihat antara batas lateral kanan dari hepar dan permukaan
peritoneum. Posisi ini dapat digunakan untuk setiap pasien yang sangat kesakitan.
Macam Macam Modalitas Lain

CT SCAN

MRI

USG
CT SCAN

CT scan merupakan pemeriksaan standar untuk mendeteksi pneumoperitoneum dikarenakan lebih

sensitif dibanding foto polos abdomen, tetapi CT scan tidak selalu dibutuhkan jika dicurigai
pneumoperitoneum karena lebih mahal dan memiliki efek radiasi yang besar. CT scan berguna untuk
mengidentifikasi udara intraluminal meskipun terdapat dalam jumlah yang minimal, terutama ketika
temuan foto polos abdomen tidak spesifik. CT scan tidak terlalu dipengaruhi oleh posisi pasien pada
pemeriksaan dan teknik yang digunakan.
Kelemahan lain, dengan CT scan sulit untuk melokalisasi perforasi, lagipula adanya udara bebas pada
peritoneum merupakan temuan yang nonspesifik, antara lain dapat disebabkan oleh perforasi usus,
paska operasi, atau dialisis peritoneal.
Pada posisi supine, dengan CT Scan udara yang terletak di anterior dapat dibedakan dengan udara di
dalam usus. Jika ada perforasi, cairan inflamasi yang bocor juga dapat diamati di dalam peritoneum.
Penyebab perforasi kadang dapat didiagnosis dengan CT scan.
Pada CT scan, kontras oral digunakan untuk mengopasitaskan lumen saluran pencernaan dan
memperlihatkan adanya perforasi. Pemeriksaan kontras dapat mendeteksi adanya ekstravasasi kontras
melalui diniding usus yang mengalami perforasi. Tetapi dengan kondisi adanya ulkus duodenum
perforasi dengan cepat ditutupi oleh omentum sehingga bisa tidak terjadi ekstravasasi kontras.
MRI

Pneumoperitoneum dapat terlihat sebagai area dengan gambaran hipointens

pada semua potongan. Pneumoperitoneum dapat secara tidak sengaja ditemukan
dengan MRI, karena MRI bukan modalitas pencitraan pertama. Adanya gerakan
peristaltis usus dapat mengaburkan gambaran abdomen.
USG

Pada pencitraan USG, pneumoperitoneum tampak sebagai daerah linier peningkatan ekogenisitas dengan
artifak reverberasi atau Distal Ring Down. Pengumpulan udara terlokalisir akibat perforasi usus dapat
dideteksi, terutama jika berdekatan dengan abnormalitas lainnya, seperti penebalan dinding usus.
Dibandingkan dengan foto polos abdomen, ultrasonografi memiliki keuntungan dalam mendeteksi kelainan lain,
seperti cairan bebas intraabdomen dan massa inflamasi.
USG tersedia hampir di semua tempat pelayanan kesehatan, lebih murah dibanding CT scan , dan
penggunaannya aman terutama pada pasien yang bermasalah terhadap radiasi seperti pada anak-anak, wanita
hamil, dan usia reproduktif. Namun, USG sangat tergantung pada kepandaian operator, dan terbatas
penggunaannya pada orang obesitas dan udara intra abdomen dalam jumlah besar. USG tidak dipertimbangkan
sebagai pemeriksaan definitif untuk menyingkirkan pneumoperitoneum.
Gambaran USG pada pneumoperitoneum antara lain bayangan sebuah costa, artifak Ring Down dari paru yang
terisi udara, dan udara kolon anterior yang berhimpitan dengan hepar. Udara di kuadran kanan atas dapat
keliru dengan Kolesistitis Emfisematosa, kalsifikasi Mural, kalsifikasi Vesika Fellea, Vesika Fellea porselen,
Adenomiosis, udara di dalam abses, tumor, udara bilier, atau udara di dalam vena porta. Udara intraperitoneal
sering sulit dideteksi. Namun, udara bebas dalam jumlah kecil dapat dideteksi dengan pemeriksaan dari
anterior atau anterolateral diantara dinding abdomen dan dekat hepar, dimana lingkaran usus biasanya tidak
ditemukan. Sulit untuk membedakan udara ekstralumen dengan udara intramural atau intraluminal.