SURAT PERSETUJUAN

Berdasarkan perkembangan situasi pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID- 19), diperlukan
adanya penyesuaian pembelajaran klinis pendidikan profesi dokter Fakultas Kedokteran Universitas
Syiah Kuala di RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh sebagai rumah sakit pendidikan utama Fakultas
Kedokteran Universitas Syiah Kuala
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIK :
Alamat :
No. Hp :

Sebagai orang tua kandung / wali dari mahasiswa :

Nama :
NIM :
Alamat :
No. Hp :

Dengan ini menyatakan bahwa saya MENYETUJUI anak saya untuk mengikuti pendidikan
klinis profesi dokter di RSUD dr. Zainoel Abidin – Banda Aceh dengan konsekuensi antara lain:

a. Menyediakan pengadaan alat pelindung diri (APD) sesuai standar RSUD dr. Zainoel
Abidin selama berkegiatan.
b. Membantu melakukan pemantauan baik secara langsung maupun tidak langsung
terhadap kondisi kesehatan anak saya.
c. Risiko kontak dengan covid 19 dan serta mematuhi prosedural covid-19 yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Saya memahami setiap konsekuensi yang ditimbulkan terkait pernyataan ini. Saya akan
menerima akibat konsekuensi surat pernyataan ini dengan penuh tanggung jawab dan tidak akan
menuntut pihak RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh dan Fakultas Kedokteran Universitas Syiah
Kuala.

…………., ..............................2020
Yang membuat Pernyataan,

Materai 6000

…………………………………...